A laktózintolerancia (felnőtt típusú hypolactasia) laboratóriumi diagnosztikája
Magyarországon a felnőttkori laktózintolerancia gyakorisága 37%1. Alapjában véve szelekciós okok miatt a csecsemőkor után a laktáz enzim fejlődésbiológiailag normális aktivitás csökkenésének elmaradásáról van szó a fehér népesség nagyobb részében, vagyis elvileg a laktózintoleránsok tekintendők „normálisnak”, klinikai szempontból persze fordított a helyzet. Ez az autoszomális recesszíven öröklődő jelleg az emberiség leggyakoribb enzimhiánya. A laktózintolerancia főbb tünetei a tej- és tejtermékfogyasztást követő hasi fájdalom, hasmenés, puffadás, hányinger. Európai népességben döntően 5 éves kor után, ritkán csak 20 év körül nyilvánulnak meg a tünetek. Az állapot megkülönböztetendő a veleszületett laktázhiánytól, amikor is magában a laktázgénben lévő mutáció az enzim teljes hiányához vezet, így már az anyatejet sem képes emészteni a csecsemő.
A felnőtt típusú hypolactasia hátterében a bélhám laktázaktivitásának gátló szabályozása áll. Ennek oka a laktáz- (LCT-) gén gyermekkor után fokozatosan csökkenő expressziója, amelyet a laktázgén közelében lévő MCM6 nevű régió szabályoz. Ennek a régiónak egy öröklött variánsa okozza a fehér emberek többségében a negatív szabályozás kiesését, vagyis a laktázaktivitás perzisztálását.
Jelenleg a laktózintoleráns állapot definitív diagnózisát a bélhámbiopsziával nyert diszacharidázaktivitás-méréssel lehet felállítani, de a klinikai gyakorlatban a laktózterhelés után kilégzett levegő hidrogénmennyiségének mérése terjedt el (hidrogénkilégzéses teszt). Ennek során laktóz elfogyasztása után mérik 20 percenként a kilégzett levegő hidrogénkoncentrációját. Az alapértékhez viszonyított, normálisnál nagyobb emelkedés pozitív eredményt jelez: anaerob metabolizmus, vagyis baktériumok hatására bomlik el a tejcukor a laktáz specifikus metabolizáló hatása helyett. Ezzel a módszerrel egyaránt pozitív eredményt ad az öröklött intolerancia és a szekunder állapot, mely utóbbit minden olyan tényező okozhat, amely az intestinalis mucosát károsítja, pl.: akut virális vagy bakteriális gastroenteritis, gyulladásos bélbetegség, cöliákia.
A hidrogénkilégzéses teszt szenzitivitása és specificitása függ attól, hogy a klinikai tüneteket vagy a laktázaktivitást vesszük alapul, de mindkét esetben elmarad a 100%-tól. Álnegatív eredményt okozhat, ha a bélflórában metánképző vagy kénhidrogént termelő baktériumok vannak, amelyek azonnal felhasználják a keletkező hidrogént. Hátránya még, hogy előzetes éhezést és bonyolult felkészülést igényel, illetve, hogy a teszthez szükséges laktózterhelés a nagyon kellemetlen tüneteken túlmenően károsítja a bélhámot, és hosszú időre tönkreteheti a korábbi diéta jótékony hatását.
Az utóbbi időben kezd elterjedni a laktózintolerancia genetikai alapú diagnosztizálása (genetikai teszt). Először 2002-ben írtak le egy báziscsere típusú polimorfizmust, amely a laktázgéntől feljebb, az MCM6 szabályozó régióban található, és igen szoros összefüggést mutat mind a klinikai tünetekkel, mind a hidrogénkilégzéses teszt eredményével. A -13910 C/T nevű polimorfizmus C allélja a laktáz aktivitásának gátlását, T allélja annak perzisztálását okozza. [Egyes helyeken egy másik variáns, a -22018 G/A tesztelését (is) végzik, azonban ez olyan szorosan kapcsoltan öröklődik a -13910 C/T-vel, hogy az európai fehér népesség körében gyakorlatilag nem fordul elő az alapítótól eltérő allélpárosítás, így ennek tesztelése nem nyújt többletinformációt.] A heterozigóták laktázaktivitása is kellően magas, a TT genotípusúakéhoz hasonló. Megjegyzendő azonban, hogy heterozigótáknál az életkor előrehaladtával tünetek alakulhatnak ki. Egyes szerzők szerint ez a polimorfizmus nem oki tényező, hanem csak kapcsoltan öröklődik azzal, de ennek a tesztelés szempontjából nincs jelentősége, mert a laktázaktivitással igen szoros korrelációt mutat: egy finn tanulmány2 szerint a szenzitivitás 93%, specificitás 100%. Az álnegativitás oka valamely ritka másik géndefektus a laktázgén közvetlen szomszédságában. 12 éves kor felett a teszt pozitív prediktív értéke 100%, negatív prediktív értéke 98% fölötti2. Ezekkel a paraméterekkel eléri, sőt, meg is haladja a hidrogénkilégzéses teszt teljesítményét. Előnye továbbá, hogy avizsgálathoz mindössze szájnyálkahártya-törlet szükséges,semmilyen diétás előkészületet nem igényel, valamint elmarad a laktózterhelés kellemetlensége. A magyar gasztroenterológusok 2009-ben meghatározott irányelve alapján a „felnőttkori laktózintolerancia klinikai tünetek alapján vélt diagnózisának megerősítése történhet laktózzal végzett H2-kilégzési próbával és/vagy a genotípus vizsgálatával 13910C/T polimorfizmus irányában”3.
További diagnosztikus lehetőségek: eliminációs diéta, vérkép (az anémia pl. cöliákiára utalhat), székletvegyhatás (savas pH a bakteriális bomláskor keletkező volatilis zsírsavakra utal), laktózterhelést követő szérumglükóz-sorozatmérés, 13C-mal jelölt laktózterhelést követő 13C-szérumglükóz-mérés.
A laktóztolerancia laboratóriumi tesztelése – bármelyik módszerrel – 5 éves kor után segítséget nyújt a visszatérő hasi fájdalom differenciáldiagnosztikájában, a diagnózis felállításában, kisebb gyermekek esetében a hasi fájdalom okaként a laktázhiány kizárásában. Kisgyermekek esetében a prediktív genetikai tesztelés (releváns tünetek hiányában) nem ajánlatos, mert CC genotípus esetén az aggódó szülő esetleg a még normális laktázaktivitású gyermektől is megvonja az egyébként kívánatos tejtermékfogyasztást.
1Nagy D. és mtsai: Prevalence of adult-type hypolactasia as diagnosed with genetic and lactose hydrogen breath tests in Hungarians. Eur J Clin Nutr. 2009 Jul;63(7):909-12.
2Rasinpera et al: A genetic test which can be used to diagnose adult-type hypolactasia in children. Gut 2004;53:1571–1576.
3Prof. Dr. Beró Tamás: Felnőttkori laktózintolerancia. In: Prof. Dr. Tulassay Zsolt (szerk.). Gasztroenterológiai Útmutató. Klinikai Irányelvek Kézikönyve. Budapest: Medition Kiadó; 2009:147-150.
Szerző:
dr. Fodor Flóra
.png)