A cikk utoljára felülvizsgálva:
A cikk utoljára módosult:
12.03.2018.

Mi a Cushing szindróma?

A kórosan magas kortizol szint (hiperkortizolizmus) okozta tünetek együttesét nevezik Cushing szindrómának. A kortizol egy, a mellékvesék külső rétege (kéreg) által termelt hormon. A kortizol olyan szteroid hormon, amely bontja a zsírt és a fehérjét, és stimulálja a máj glükóztermelését. Segíti a szervezet válaszkészségét fizikális és érzelmi stressz helyzetekben, segít a vérnyomás szabályozásában, a gyulladások kontrollálásában és befolyásolhatja a szív-érrendszeri funkciókat. A mellékvesék a vesék tetején helyezkednek el, részei az endokrin rendszernek, amely hormonokat termelő mirigyek hálózata. A mellékvese kéreg termeli a szteroid hormonokat, a kortizolt, az aldoszteront és a mellékvese androgéneket, elsősorban a dehidroepiandroszteront (DHEA).

A mellékvesék kortizol termelését egy visszacsatolási (feedback) rendszeren keresztül, az agyalapi mirigy (hipofízis) és a hipotalamusz, az agy alsó részén található mirigyek szabályozzák. Ha alacsony a kortizol szint, a hipotalamusz kortikotrop felszabadító hormont (corticotrop releasing hormon = CRH) termel. Ez a hormon serkenti (stimulálja) a hipofízist (a hipotalamusz alatt található mirigyet), hogy adreno-kortikotrop hormont (ACTH) termeljen. Az ACTH a mellékveséket serkenti, így fokozza a kortizol termelést, s végül a kortizol szintje emelkedik a vérkeringésben. A magas kortizol szint viszont gátlóan hat a CRH és ACTH termelésre.

Leginkább a következő tényezők okozhatnak Cushing szindrómát:

  • Szteroidokat tartalmazó szerek elhúzódó szedése (iatrogén Cushing szindróma) -a természetes kortizolhoz kémiailag hasonló glükokortikoidok-szteroid hormonok, például az asztma, a reumatoid artritisz, a lupusz és más gyulladásos megbetegedések esetén használt gyulladáscsökkentő gyógyszerek (pl. prednizolon). Ilyen hormonokat a szervátültetés után is használnak az immunrendszer elnyomására és a szerv kilökődés megakadályozására.
  • ACTH-t termelő hipofízis daganat (ezt a betegséget nevezik Cushing-kórnak). A túl sok ACTH azt az üzenetet továbbítja a mellékvesének, hogy még több kortizolt termeljen. A Cushing-kór, mint a Cushing-szindróma egyik formája,  az esetek mintegy 40% -ában fordul elő, és ez a leggyakoribb oka a mellékvesék által termelt endogén kortizoltermelésnek. Ezt egy olyan agyalapi mirigy (hipofízis) tumor (adenoma) okozza, amely ACTH-t választ ki.
  • A mellékvese-daganat vagy a mellékvese hiperplázia a mellékvese kortizol túltermeléséhez vezethet.
  • A szervezet más részein, például hasnyálmirigyben, a tüdőben, vagy a pajzsmirigyben kialakuló daganat is képes ACTH-t termelni. Ezt ektopiás ACTH termelésnek hívjuk, mivel az ACTH az agyalapi mirigyen kívül képződik.
  • A Cushing szindróma bárkit érinthet, de a 20 és 50 év közötti felnőttekben a leggyakoribb és háromszor gyakrabban fordul elő nőknél, mint férfiaknál. Számítások szerint  1 millió ember között évente 2 új eset kerül felfedezésre. Ritkán a betegben egy öröklött génmutáció fordul elő, amely hajlamosít az endokrin rendszer daganatos megbetegedésére (agyalapi mirigy, mellékvese). Ilyen génmutáció például a Multiplex Endokrin Neoplázia 1-es típus (MEN-1). Elhízott, 2-es típusú diabeteszes, rosszul beállított vércukor szintű betegeknél nagyobb a kockázata a Cushing szindróma kialakulásának.
Accordion Title
A Cushing szindrómáról
  • Panaszok és tünetek

    Cushing szindrómában a tünetek különbözőek lehetnek, de leginkább a következők fordulnak elő:

 

    • Elhízás a törzsön (központi elhízás) vékony végtagokkal,
    • Nagy kerek arc (holdvilág arc),
    • 
Fokozott zsírlerakodás a nyak és a váll területén (nyaki púp), 

    • Szomjúság és fokozott vizelés

    • Glaukóma vagy a szürkehályog okozta látászavarok

    • Fokozott fertőzésre való hajlam
    • 
Vékony, sérülékony bőr, amely könnyen horzsolódik és nehezen gyógyul. 

    • Előfordulhat még, hogy a betegnél bíborszínű bőrcsíkok figyelhetők meg a hason, a combokon és a farpofákon

    • Izomgyengeség

    • Csökkent állóképesség
    • Csontritkulás
    • Magas vérnyomás,
    • Emelkedett vércukorszint,

    • Fejfájás,
    • Hátfájás
    • 
Mentális tünetek (zavartól a pszihózisig)

    • A Cushing-szindrómás gyermekek általában elhízottak, lassan fejlődnek, és alacsonyak maradnak.

    • Nőknél rendszertelen havi vérzés, erős arc- és mellkasszőrzet fordulhat elő.
    • A férfiaknál csökkenthet a szexuális vágy vagy impotenciát okozhat.

  • Kezdeti tesztek a Cushing szindróma diagnózisához

    A három leggyakoribb vizsgálat az éjféli plazma kortizol vagy a késői esti  nyál-kortizol, a 24 órás vizelet szabad kortizol teszt és a dexametazon-szuppressziós szűrővizsgálat.

    Éjféli plazma kortizol vagy a késői esti  nyál-kortizol szint mérés:

    Normális esetben a kortizol termelés éjjel gátolt, de Cushing szindrómában ez nem működik. Ebből adódóan éjféli magas vér (plazma) kortizol Cushing szindrómát sugall. A megfelelőbb minta a vérminta, de ez kórházi tartózkodást igényel. Így megfelelő alternatívának bizonyul a nyál minta, amit éjjel otthon lehet gyüjteni. Javasolt 3 egymást követő éjszaka megismételni a mintagyüjtést. Amennyiben csak 1 minta érkezik a laboratóriumba, a fals pozitív eredmény kizárása érdekében referencia tartományból kieső érték esetén ismételt mintavétel javasolt. 

    24 órás vizelet kortizol:

    A 24 órán át gyűjtött vizelet kortizolszintjének vagy szabad kortizol szintjének (UFC) meghatározását a napi összkortizol termelés megítélésére használják. Négy 24 órás vizeletmintából egy normális lehet, ilyenkor  egyéb vizsgálatokat is el kell végezni. Az éjféli kortizol teszthez hasonlóan ajánlatos ezt a tesztet is ismételni a fals pozitív eredmény kizárása érdekében, ha a referencia tartományból kieső értéket kapunk.

    Dexamethason szuppressziós teszt

    A dexamethason egy szintetikus szteroid, mely ugyanúgy gátolja a CRH és az ACTH termelését, mint a kortizol. Dexamethosan adására a megszokott válasz a kortizolszint csökkenése (szupprimálása). 

    A dexametazon különböző dózisokban különböző célokra használható diagnosztikai tesztként. Az egyik változat szerint egészen alacsony dózis (1 mg) adagolása lefekvéskor megakadályozza az ACTH és a kortizol normális esetben, alváskor  előforduló emelkedését. Másnap reggel 8 és 9 óra között vett vérmintából megmérjük a kortizolszintet. Egészséges egyéneknél a szint alacsony lesz (szupprimált); a Cushing-szindrómában szenvedőknél a szint nem lesz alacsony.

    Kevésbé gyakori formája a vizsgálatnak, mikor 0,5 mg dexametazont 6 óránként két napon keresztül adnak és 24 órás vizeletmintát gyűjtenek a második napon a vizelet szabad kortizolhoz.  Egészséges egyéneknél a vizelet szabad kortizol nagyon alacsony szintre csökken, míg az eleve  magas szintek  Cushing-szindrómában továbbra is magasak lesznek.

    Ha ezen tesztek bármelyike megnövekedett kortizol szintet mutat, akkor valószínű, hogy a kortizol szintje nem  normálisan változik. Ezután további vizsgálatokra van szükség, hogy meg tudjuk határozni a megnövekedett szint okát.

  • Követéses vizsgálatok

    Kortikotropin-releasing hormon (CRH) stimulációs teszt

    A CRH stimulációs tesztet a Cushing-szindróma diagnosztizálására használták, az agyalapi mirigy megbetegségében szenvedők elkülönítésére azoktól, akik a mellékvese tumor vagy nem agyalapi mirigy eredetű (ektopiás ACTH-t termelő daganat) megbetegedésekben szenvednek.
    A vizsgálatot közvetlenül megelőzően vérmintát vesznek a pácienstől alap (bazális) ACTH mérésre, majd injekcióval CRH-t juttatnak a szervezetébe, és a beadást követően 30 és 60 perc elteltével újabb vérmintát vesznek, amelyekből kortizol és ACTH szinteket határoznak meg. Normál esetben 30 percnél mutatkozik az ACTH szint csúcsa és 60 percnél a kortizolszinté. Mellékvese- vagy ektópiás ACTH-t termelő daganatok esetében nem ez a válasz jellemző, azaz a szervezet nem reagál a CRH beadásra.

    Magas dózisú dexametazon-szuppressziós teszt (HDDST):

    Ez a teszt hasonló az alacsony dózisú változathoz. Nagyobb dózisú dexametazon segít elkülöníteni  az ACTH-termelő agyalapi mirigy (hipofízis) tumort az egyéb okok miatti Cushing-szindrómától. A nagy dózisú dexametazon általában szupprimálja a kortizolszintet az agyalapi mirigy eredetű daganatokban szenvedő betegeknél, de nem szupprimálja az endokrin rendszeren kívüli ACTH termelő tumoroknál.

    A dexametazon-kortikotropin-releasing hormon (CRH) vizsgálat:

    Néhány embernek lehet ál-Cushing-szindrómája, olyanoknál akik súlyosan elhízottak, alkohol-betegségben szenvednek, nem megfelelően kontrolált cukorbetegségük vagy depresszió/szorongásos zavaraik vannak. Az ál-Cushing szindróma nem ugyanolyan hosszú távú egészségügyi hatásokkal jár, mint a Cushing-szindróma, így hormonkezelést sem igényel. Az ál-Cushing szindrómás betegeknek magas a kortizol szintjük, de nem fejlődik ki a szindróma klasszikus tünettana, mint  például az izomgyengeség, a csont-gyengeség vagy a vékony bőr. A dexametazon-CRH teszt könnyen megkülönbözteti az ál-Cushing szindrómát az enyhe Cushingtól. Ez a teszt kombinálja a dexametazon szuppressziós szűrővizsgálatot és a CRH-stimulációs tesztet (lásd fent). A kortizol emelkedése ebben a vizsgálatban a Cushing-szindrómát sugallja, míg a nem emelkedő szint azt, hogy ál-Cushingról lehet szó.

    Sinus petrosus mintavétel:

    Ezt a tesztet általában egy CRH stimulációs teszttel kombinálják. ACTH-szinteket mérhetünk a nyakba helyezett katéteren keresztül kapott vérmintákból (az elülső sinus petrosus-ból, vagyis olyan vénákból, amelyek az agyalapi mirigyből szállítják a vért). Az ACTH szintjét a petrosális szinuszokban összehasonlítjuk az alkar vénájából vett vérminta ACTH szintjével. Az ACTH magasabb szintje a szinuszokból agyalapi mirigy (hipofízis) tumort jelez. Ha a szinuszok és az alkar szintje közel azonos, az azt sugallja, hogy az ACTH-t az agyalapi mirigyen kívüli daganat termeli.

  • Néhány általános laboratóriumi teszt:
    • Teljes vérkép-emelkedett lehet a fehérvérsejtszám és a neutrofil granulociták száma
    • Glükóz tolerancia teszt-károsodott
    • Kálium (hipokalémia)-csökkent szint
  • Nem laboratóriumi tesztek
    • CT (computer tomográf) a mellkas, különösen a tüdő és a hasfelvétel; hasznos lehet a mellékvese, agyalapi mirigy és más ektopiás daganatok megtalálásához
    • MRI (mágneses rezonancia képalkotás): néha segít értékelni az agyalapi mirigyben és a mellékvesékben a daganat jelenlétét
    • Ultrahang
    • Octreotid vizsgálat - az octreotid nevű gyógyszer, hasonlóan a szomatosztatinhoz, radioaktív jelöléssel van ellátva, és a vizsgált személybe befecskendezik; a radioaktív gyógyszer a hormontermelő daganatok receptoraihoz kapcsolódik, lehetővé téve a radiológiai vizsgálattal való kimutatást.
  • Terápia

    A Cushing-szindróma kezelése során a cél a fokozott kortizol termelés helyének azonosítása, majd eltávolítása, blokkolása vagy a felesleges kortizol  szervezetre gyakorolt hatásának a minimalizálása. A kezelés típusa az októl függ:

    Ha az ok a mellékvese jóindulatú daganata, akkor az érintett mirigy műtéti úton eltávolítható. Sok esetben ez csökkenti a kortizol szintet normális vagy közel normális szintre.

    Ha ACTH-termelő hipofízis tumor (Cushing betegség) okozza a Cushing-szindrómát, akkor a tumor eltávolítása gyakran csökkenti a felesleges kortizolt. Ezt a beavatkozást idegsebész végzi. Hasonlóképpen, az ACTH termelő tumor (ok) az endokrin rendszeren (ektopiás) kívül is igényelhetnek műtéti beavatkozást. Ha az eltávolítás nem lehetséges, akkor sugárterápiával vagy kemoterápiával kezelik a beteget.

    A Cushing-szindróma gyakran mellékhatásként jelenik meg, nagy dózisú kortikoszteroid kezelés során. Általában az orvosok megpróbálják elkerülni a nagy dózisok felírását és az ilyen típusú gyógyszerek hosszú távú használatát. Az orvos általában  csökkenteni a dózist vagy leállítja a gyógyszeres terápiát a beteg állapota függvényében a Cushing-szindrómával járó jelek és tünetek enyhítése érdekében.