Más néven
MDS
Mielodiszplázia
A cikk utoljára felülvizsgálva:
A cikk utoljára módosult: 22.12.2021.
Mi az a mielodiszplázia szindróma?

A mielodiszplázia szindróma (MDS) azoknak a betegségeknek a csoportja, amelyek a kóros vagy elégtelen csontvelői működéssel vannak összefüggésben, aminek eredményeként egy vagy többféle vérsejt termelődése csökken. Ez anémiához (vérszegénység), ismétlődő fertőzésekhez, fokozott vérzésekhez és sérülékenységhez vezethet. MDS kialakulhat spontán (ezt de novo vagy primer/elsődleges MDS‑nek nevezzük) vagy kialakulhat bizonyos gyógyszerek, vegyszerek, sugárzás vagy mérgek hatásának következtében (másodlagos MDS).

Az Amerikai Egyesült Államokban évente 100.000 lakosra nézve 4-5 új MDS eset kerül felfedezésre. Ez évente 13.000 új esetet jelent (a teljes lakosságra vonatkoztatva). Az életkor előrehaladtával az esetszámok emelkednek. Az MDS gyakrabban fordul elő férfikban, mint nőkben és az esetek több, mint 80%-a a 60 év feletti korosztályt érinti.

Az egészséges csontvelő a szervezet nagyobb csontjaiban található zsíros, rostos szövet. Differenciálódni képes őssejteket tartalmaz, amelyekből a szükségleteknek megfelelően a három féle vérsejt típus valamelyike képződik. Az őssejtek olyan jellegzetes sejtek, melyek fejlődésük során több érési stádiumon mennek keresztül a csontvelőben és végül a belőlük kialakult érett sejtek jutnak be a véráramba.

A következő sejtek képződnek belőlük:

Vörösvérsejtek (Red blood cells; RBC) – hemoglobint tartalmazó sejtek, melyek az oxigén szállításáért felelősek a szervezetben.

Fehérvérsejtek (White blood cells; WBC) – öt különböző típusú sejtféleség, melyek a fertőzésekkel szembeni védelmet biztosítják.

Vérlemezkék (Platelet; PLT) – speciális sejtdarabkák, melyek alapvető szerepet játszanak a véralvadásban .

MDS-ben egy kóros csontvelői őssejt önmaga klónozásával valamelyik sejttípus másolatait hozza létre. Mivel ezek másolódnak, a kóros sejtek végül kiszorítják a normál csontvelői sejteket, így kevés normális sejt marad. A kóros sejtek másolatai szabálytalan kinézetűek (diszplázia) és nem képződnek belőlük normális másolatok. Mivel kórosak, hamarabb elpusztulhatnak és/vagy az immunrendszer kóros sejtek eltávolítását célzó tevékenységének áldozatául eshetnek. Mindezek következményeként egy vagy több vérsejt típus (vörösvérsejtek, fehérvérsejtek vagy vérlemezkék) száma fokozatosan csökken.

Egyes MDS esetekben, a sejt másolatok kromoszómáin egy vagy több jellegzetes változás figyelhető meg. Egyes kromoszóma részek kitörlődhetnek, megkettőződhetnek és/vagy áthelyeződhetnek. Sok DNS mutáció ismert, melyek MDS-ben előfordulhatnak. Ezek a genetikai anyagban bekövetkezett változások módosítják a sejtek megjelenését és befolyásolják a betegség kimenetelét.

Egyes betegekben, akik valamilyen ritka öröklött betegségben szenvednek, az MDS kialakulásának kockázata fokozott. Ilyen ritka betegségek pl. a Shwachman-Diamond szindróma, Fanconi anémia, dyskeratosis congenita, Diamond-Blackfan szindróma, familiáris vérlemezke betegségek és familiáris mielodiszplázia. Ezeket együtt öröklött csontvelő elégtelenség szindrómáknak nevezzük. Az MDS nagyon különböző betegségeket foglal magába. Az MDS egyes típusai éveken át „lappanganak” (más néven: low-grade MDS, alacsony malignitású MDS, kisebb agresszivitású MDS). Ezek általában tünetszegények és mindaddig nem kerülnek diagnosztizálásra, amíg jelentős sejtszám csökkenés nem következik be és/vagy a betegség nem kezd el gyorsan előrehaladottá válni.

Más MDS betegségek sokkal agresszívebbek, gyorsan előrehaladnak, fejlődnek (más néven: high-grade MDS, nagyobb agresszivitású MDS). Mivel az MDS-be nagyon sokféle betegség tartozik, ezért több különböző csoportba sorolják azokat az egyes betegségek jobb átláthatósága, diagnosztizálhatósága, kezelhetősége és ellenőrizhetősége érdekében.

Accordion Title
A mielodiszplázia szindrómáról
  • Típusai

    A mielodiszplázia szindróma (MDS) csoportba tartozó betegségek leírása és osztályozása az orvoskutatók és nemzetközi konszenzus csoportok által létrehozott rendszerek alapján történik. Ezek a rendszerek a betegségeket az érintett sejttípusok, a kiváltó okok és a betegség kimenetele (prognózis) alapján osztályozzák. Egy adott páciens MDS betegség besorolásának az a célja, hogy megítélhető legyen a betegség lefolyása és segítséget nyújtson a kezelési startégiák kidolgozásához.

     

    WHO (Egészségügyi Világszervezet) szerinti osztályozás

    Az aktuális, általánosan elfogadott 2016-os WHO osztályozás a sejtek vérben és csontvelőben való megjelenését és a kromoszóma analízist (citogenetika) veszi alapul. Az alábbi táblázatban a különböző típusok összefoglalása látható:

    MDS osztályozás

    Érintett sejtek* Blasztok Megjegyzések
    MDS egy sejtvonal diszpláziájával (MDS-SLD; SLD: single lineage dysplasia) Egy vagy két keringő vérsejt típus csökkent mennyisége* (a vérben); csak egy sejt típust érintő jelentős rendellenesség a csontvelőben. A vérben nincsenek blasztok vagy csak nagyon alacsony számban (<1%) vannak jelen; nincs blaszt szám emelkedés a csontvelőben (<5%). Ennek az MDS típusnak általában jó a kimenetele (prognózis). Az érintett betegek többnyire hosszú ideig élnek.
    MDS gyűrűs szideroblasztokkal (MRD-RS; RS: ring sideroblasts) A csontvelőben ³15% azoknak az éretlen vörösvérsejteknek a száma, melyek magja körül gyűrűszerűen vas szemcsék helyezkednek el (ring szideroblasztok, gyűrűs szideroblasztok). Ha csak egy csontvelői sejtféleség megjelenése kóros, azt MDS-RS-SLD-nek nevezzük. A vérben nincsenek blasztok vagy csak nagyon alacsony számban vannak jelen (<1%); nincs blaszt szám emelkedés a csontvelőben (<5%). Ennek az MDS típusnak is általában jó a kimenetele (prognózis). Ha az SF3B1 génben mutációt találnak, a gyűrűs szideroblasztok száma 5% vagy több.
    MDS több sejtvonal diszpláziájával (MDS-MLD,; MLD: multilineage dysplasia) Két vagy több vérsejt típus (sejtvonal) csökkent mennyisége* (a vérben); két vagy több csontvelői sejt típust érintő jelentős rendellenesség. A vérben nincsenek blasztok vagy csak nagyon alacsony számban (<1%) vannak jelen; nincs blaszt szám emelkedés a csontvelőben (<5%). Ebből az MDS típusból kb. 10%-ban alakul ki akut leukémia. A betegeknek kb. a fele a diagnózistól számított 2 éven belül valószínűleg meghal.
    MDS blaszt túlsúllyal-1 (MDS-EB-1, EB: excess blast) Egy vagy több vérsejt típus csökkent mennyisége*, a csontvelői sejtek jelentős eltérésével vagy anélkül. A blasztok száma emelkedett, de kevesebb mint 10% a csontvelőben (5-9%), és a fehérvérsejteknek kevesebb mint 5%-a a vérben (2-4%); nincsenek Auer pálcák. Ebből az MDS típusból kb. 25%-ban alakul ki akut mieloid leukémia (AML) és a betegeknek a többsége a diagnózistól számított 2 éven belül valószínűleg meghal.
    MDS blaszt túlsúllyal-2 (MDS-EB-2) Egy vagy több vérsejt típus csökkent mennyisége*, a csontvelői sejtek jelentős eltérésével vagy anélkül. A blasztok száma emelkedett a csontvelőben 10-19%) és/vagy a vérben (5-19%); vagy a blaszt szám az MDS-EB-1-nél leírtaknak megfelelő, de Auer pálcák megfigyelhetők. Ebből az MDS típusból több mint 50%-ban alakul ki akut mieloid leukémia (AML); a maradék esetek végzetes kimenetelűek a csontvelő elégtelenség következtében.
    MDS, nem osztályozható (MDS-U; U: unclassifiable) Egy vagy több vérsejt típus mennyisége lehet csökkent*, a csontvelői sejtek jelentős eltérésével vagy anélkül. A vérben nincsenek blasztok vagy csak nagyon alacsony számban (<1%) vannak jelen; nincs blaszt szám emelkedés a csontvelőben (<5%). Ez egy ritka MDS típus. Ebbe a csoportba azokat a betegeket sorolják, akiknek a vér és csontvelő vizsgálati eredményei nem illenek egyik másik MDS kategóriába sem (pl. MDS pontosan 1% blaszttal a vérben; eltérések egy csontvelői sejttípusban, de mindhárom sejtvonal sejtjeinek száma alacsony a vérben*; vagy egyetlen sejttípus száma sem csökkent a vérben, de bizonyos citogenetikai elérések mutathatók ki a csontvelőben).
    MDS izolált del(5q) mutációval Alacsony vörösvérsejtszám*, normális fehérvérsejtszám jellemző, a vérlemezke szám emelkedett lehet. A vérben nincsenek blasztok vagy csak nagyon alacsony számban (<1%) vannak jelen; nincs blaszt szám emelkedés a csontvelőben (<5%); nincsenek Auer pálcák. Az érintett sejtek 5-ös kromoszómájának hosszú karja hiányzik [del(5q)-nak nevezzük]. Ez a mutáció vagy csak magában, vagy további kromoszóma eltéréssel együtt fordul elő (kivéve a 7-es kromoszóma delécióját (del(7q)). Ennek a típusnak általában jó a prognózisa. A betegség kevesebb mint 10%-ban alakul át akut leukémiává. Lenalidomide kezelésre többnyire reagálnak.

    *Az MDS-re vonatkozó küszöbértékek: hemoglobin < 100 g/L; abszolút neutrofil szám < 1,8  x 109/L; vérlemezke szám < 100 x 109/L.

     

    Klinikai osztályozás

     

    A klinikai osztályozás alapját az MDS-t kiváltó okok képezik. Ezek a következők:

     

    • Elsődleges (de novo, primer) MDS – amikor nincsen azonosítható ok az MDS hátterében; az MDS esetek többsége ebbe a csoportba tartozik.
    • Másodlagos MDS – valamilyen azonosítható ok van a háttérben; ez lehet egy korábbi intenzív kemoterápia vagy valamilyen olyan tényező hatása, ami összefüggésbe hozható a MDS-sel, mint pl. sugárterápia. Ez a típus kevésbé reagál a kezelésre.

    Másodlagos MDS kialakulásának fokozott a kockázata az alábbi tényezőkkel összefüggésben:

    • Korábbi daganatellenes kemoterápia
    • Korábbi nagy dózisú sugárterhelés
    • Dohányzás
    • Gyomirtószerekkel, rovarirtószerekkel és műtrágyával való fokozott érintkezés
    • Benzollal, toluollal és más szerves vegyszerekkel való fokozott érintkezés
    • Fokozott nehézfém terhelés
    • Kőolajipari vegyszerekkel való expozíció
  • Prognosztikai (kórjóslati) eszközök

    Egy Nemzetközi Prognosztikai Pontszám (score) Rendszert (International Prognostic Scoring System; IPSS) dolgoztak ki 1997-ben, hogy az MDS-ben szenvedő betegeket alacsony, közepes vagy magas prognosztikai kockázatú csoportba sorolják. Az IPSS-t 2012-ben felülvizsgálták (IPSS-R) és kiegészítették több részletes, betegségre jellemző faktorral (blasztok száma, citogenetika, hemoglobin, abszolút neutrofil szám, vérlemezke szám) és belevették a betegek életkorát is. Az IPSS-R pontosabban használható a betegség kórjóslatára, mint az eredeti IPSS. Meghatároz egy prognosztikai kockázatot, egy becsült várható túlélési idő középértéket és a betegség adott időn belül akut mieloid leukémiába (AML) való átalakulásának valószínűségét.

    Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) is kidolgozott egy Prognosztikai Pontszám Rendszert (WHO Prognostic Scoring System; WPSS). Ez az MDS típusokat a WHO osztályozás, a kromoszóma eltérések alapján ítéli meg és aszerint, hogy vajon a betegnek szükséges-e vértranszfúziót adni.

    Azok a betegek, akik alacsony rizikójú csoportba tartoznak, valószínűleg tovább élnek és kisebb a valószínűsége annak, hogy a betegségük AML-be alakul át az elkövetkezendő néhány év alatt. Míg azok a betegek, akik a legmagasabb kockázatú csoportba tartoznak, rosszabbak az életkilátásaik, nagyobb a vlószínűsége, hogy AML alakul ki náluk az elkövetkező néhány hónapon belül.

    Fontos megjegyezni, hogy ezek az prognosztikai eszközök csupán valószínűséget adnak és nem azt határozzák meg, hogy pontosan mi fog történni egy adott beteggel a későbbiek folyamán.

  • Panaszok és tünetek

    A mielodiszplázia szindrómában jelentkező panaszok és tünetek az alacsony vérsejt számokkal vannak összefüggésben. Ezek súlyossága betegről betegre változó lehet és az idő elteltével is változhat. Az érintett vérsejt típusától és az érintettség mértékétől függően jelentkezhet csak néhány kisebb panasz és tünet, vagy ezek közül több is jelentkezhet és átfedés is lehet köztük. A panaszok és a tünetek az alábbiak lehetnek:

    Alacsony vörösvérsejt szám (anémia, vérszegénység)

    • Fáradtság
    • Légszomj
    • Gyengeség
    • Sápadtság

    Alacsony fehérvérsejt szám (leukopenia)

    • Visszatérő fertőzések
    • Láz

    Alacsony vérlemezke szám (trombocitopénia)

    • Fokozott vérzések (pl. orrvérzés)
    • Sérülékenység
    • Petechiák (apró vörös pöttyök a bőrön)
  • Vizsgálatok

    A vizsgálatok célja a mielodiszplázia szindróma (MDS) diagnózisának felállítása, a hasonló tüneteket okozó egyéb állapotoktól való elkülönítése, az MDS osztályba sorolása, a lehetséges prognózis becslése, a betegség ellenőrzése és a terápia irányítása.

     

    Elsődleges tesztek:

    Teljes vérkép (CBC) és a fehérvérsejtek differenciálása - Ezek a leggyakoribb laboratóriumi vizsgálatok, melyek segítenek az MDS diagnózisának felállításában és a betegség ellenőrzésében. Ez a vizsgálat megadja a különböző vérsejt típusok számát és arányát, megítéli a vérsejtek méretét, alakját és érettségének mértékét. MDS-ben egy vagy több vérsejt típus alacsony száma jellemző.

    Perifériás vérkenet vizsgálat - A vérkenet segítségével értékelhetők a vérben jelenlévő sejtek. Egy vércseppből tárgylemezre vékony kenetet húznak, megfestik és mikroszkóp alatt értékelik a sejteket. Ezzel a vizsgálattal információt nyerhetünk az éretlen blaszt sejtekről, a sejt előalakokról vagy a kóros megjelenésű (diszpláziás) sejtekről, melyek MDS-ben jelen lehetnek.

    Csontvelő aspiráció/biopszia - Ez az eljárás segít az MDS diagnózisának felállításában és olykor, a betegség előrehaladását ellenőrizendő ismételt vizsgálata is szükséges lehet. Egy kis mennyiségű csontvelőt és csont mintát vesznek a betegtől, melyet patológus, onkológus vagy hematológus értékel mikroszkóp alatt, elemezve a benne található sejtek számát, méretét, a különböző sejt előalakok megjelenését.

    Kromoszóma analízis (kariotipizálás) és/vagy fluoreszcens in situ hibridizáció (FISH) - Ezeket a vizsgálatokat kromoszóma eltérések kimutatása céljából végzik, melyek eredményei segítséget nyújtanak az MDS diagnosztizálásában és osztályozásában, a terápia irányításában és a prognózis megítélésében. Azokat a kromoszómákat és azok bizonyos területeit célozzák ezek a vizsgálatok, amelyek eltérései ismerten az MDS kialakulásával vannak összefüggésben.

    Néha az alábbi vizsgálatok is hasznosak lehetnek:

    Áramlási citometria - habár nem szükséges az MDS diagnózisához, mégis segítséget nyújthat a diagnózis felállítása során és az MDS osztályba sorolásakor, különösen, ha a csontvelői blasztok száma emelkedett.

    Immuncitokémiai vizsgálatok – ezek a vizsgálatok antitesteket használnak azonosításra. A vizsgálat során a sejtekben színváltozás jön létre, melyet mikroszkóppal elemeznek. Ezt a vizsgálatot nem használják általánosan MDS-ben, de segíthet az egyes MDS típusok, leukémia és más betegségek elkülönítésében.

    DNS mutáció analízis – ha szükséges, akkor ezt a vizsgálatot el lehet végezni bizonyos génmutációk azonosítása céljából, melyek segíthetnek az MDS osztályozásában, vagy a terápiára adott válasz, vagy a várható kimenetel megítélésében.

     

    Más szükséges vizsgálatok:

    B12 vitamin és folsav meghatározás – a vérszegénység egyéb okainak vizsgálatához

    Vasháztartás vizsgálata – a vérszegénység és a vastúlsúly egyéb okainak vizsgálatára

    Eritropoietin – a vérszegénység megítélésére, a vértranszfúzió vagy a rekombináns eritropoietin kezelés szükségességének megítélésére

  • Kezelés

    Az MDS kezelése több tényezőtől függ. Ilyenek például a betegség stádiuma (fokozata), a beteg életkora, általános egészségi állapota, a kórjóslat és a várható terápiás válasz. Jelenleg a csontvelői őssejt átültetés az egyetlen olyan kezelési mód, amely segítségével az MDS esetleg gyógyítható. Ez az ajánlott kezelési mód gyermekek esetében és egyre inkább az MDS-ben szenvedő felnőtteknél is. Sikeres őssejt transzplantáció nélkül az MDS nem gyógyítható és a kezelések célja csak a tünetek enyhítése, a szövődmények kialakulásának és az akut mieloid leukémiába való átalakulásnak a megelőzése. Idővel a kezelések módosítására lehet szükség.

    Ha vérszegénység áll fenn, vérátömlesztésre (transzfúzió) lehet szükség. Az ismételt vértranszfúziók a vas felhalmozódását eredményezhetik a szervezetben és vas-kelátképző terápia alkalmazása válhat szükségessé. Azon betegek számára, akiknek alacsony az eritropoietin szintjük (pl. < 500 IU/L), a rekombináns eritropoietin kezelés hatékony lehet, mert ezzel serkenthető a vörösvérsejtek termelődése.

    Vérlemezke transzfúzióra lehet szükség abban az esetben, ha fokozott vérzések jelentkeznek. Olyan gyógyszereket rendelhet el a kezelőorvos, amelyek serkentik a csontvelő vérlemezke termelődését.

    Antibiotikumok alkalmazása lehet szükséges, ha a fehérvérsejtek száma alacsony és a betegnél visszatérő fertőzések jelentkeznek. Növekedési faktorok, mint pl. a granulocita kolónia stimuláló faktor (G-CSF) és a granulocita makrofág kolónia stimuláló faktor (GM-CSF) adhatók a betegnek a fehérvérsejt képződés serkentése céljából.

    MDS-ben néhány beteg esetében kemoterápiás szerek (pl. 5-Azacitidine és Decitabine), immunmoduláló szerek (Lenalidomide - különösen, akiknél del(5q) kromoszóma eltérés igazolt) vagy immunszuppresszáns szerek adhatók.

    Folyamatosan kerülnek napvilágra az MDS kezelésére szolgáló új terápiák kutatási eredményekből és klinikai vizsgálatokból. Fontos, hogy a beteg és kezelőorvosa átbeszéljék a beteg állapotának legmegfelelőbb kezelési lehetőségeket.