Más néven
Hemoglobinopátia
Hemoglobin változatok
Hemoglobin S
Sarlósejtes vérszegénység
Hemoglobin C betegség
Hemoglobin E betegség
Talasszémia
Hemoglobin Barts betegség
Magzati hemoglobin (HbF) örökletes fennmaradása
A cikk utoljára módosult: 26.02.2020.
Mi az a hemoglobin rendellenesség?

A hemoglobin rendellenesség a hemoglobin olyan változata, amely gyakran öröklődik, és a vér betegségét (hemoglobinopátiát) okozhat.

A hemoglobin a vörösvértestekben található vastartalmú fehérjevegyület, aminek a feladata az oxigént szállítás. A hemoglobin két részből áll: egy vastartalmú részből az ún. hemből és globin láncokból, amelyek fehérjék. A globin aminosavláncokból tevődik össze, amelyek a fehérjék "építőelemei". Többféle típusú globin lánc létezik: alfa, béta, delta és gamma. A normál hemoglobin típusai a következőkből áll:

  • Hemoglobin A (HbA): a felnőttekben található hemoglobin körülbelül 95–98% -át teszi ki; két alfa (α) és két béta (β) fehérje láncot tartalmaz.
  • Hemoglobin A2 (HbA2): a felnőttekben található hemoglobin körülbelül 2–3% -át teszi ki; két alfa (α) és két delta (δ) fehérje lánccal rendelkezik.
  • Hemoglobin F (HbF, fötális hemoglobin): a felnőttekben található hemoglobin akár 1% –2% -át teszi ki; két alfa (α) és két gamma (γ) fehérje lánccal rendelkezik. Ez az elsődleges hemoglobin, amelyet a magzat terhesség alatt termelt; termelése rendszerint röviddel a születése után csökken és 1-2 éven belül eléri a felnőtt szintet.

A globin gének genetikai változásai (mutációi) eltéréseket okoznak a fehérjében, ami szerkezetileg megváltozott hemoglobint eredményez, mint például a hemoglobint S-t, ami a sarlósejtet okozza, vagy csökkent globin lánctermelést (például talasszémiában). Talasszémiában az egyik globin lánc csökkent termelése megzavarja az alfa és a béta lánc egyensúlyát, vagy egy rendellenes hemoglobin képződését okozza (alfa-talasszémia), vagy a kisebb hemoglobin alkotóelemek, mint például HbA2 vagy HbF (béta-talasszémia) szint emelkedésével jár.

Négy gén kódolja az alfa globin láncokat, és két-két gén a béta, delta és gamma globin láncokat kódolja. Mutációk előfordulhatnak mind az alfa-, mind a béta-globin génekben. Az alfa-lánccal kapcsolatos leggyakoribb állapot az alfa-talasszémia. Ennek az állapotnak a súlyossága az érintett gének számától függ.

A béta-gén mutációi általában autoszomális recesszív módon öröklődnek. Ez azt jelenti, hogy egy személynek két megváltozott génkópiával kell rendelkeznie, mindegyik szülőtől egyet-egyet kap és ennek megfelelő hemoglobinvariánssal összefüggő betegségben szenved. Ha egy normál béta-gén és egy rendellenes béta-gén öröklődik, akkor a személy heterozigóta a kóros hemoglobin tekintetében és a betegség hordozójának tekintjük. A rendellenes gén átörökíthető bármely utódnak, de a hordozóban általában nem okoz tüneteket vagy jelentős egészségügyi problémákat.

Ha két azonos típusú abnormális béta-gén öröklődik, akkor az egyén homozigóta. Az a személy, aki az összekapcsolódó hemoglobin variánst tartalmazza rendelkezhet bizonyos tünetekkel és szövődmények lehetősége is fennállhat. A betegség súlyossága a genetikai mutációtól függ és személyenként eltérő. A rendellenes béta-gén másolata bármely gyermek számára átadható.

Ha két eltérő típusú abnormális béta-gént örököl valaki, akkor az "kétszeresen heterozigóta" vagy "összetett heterozigóta". Az érintett személynek tipikus tünetei vannak az egyik vagy mindkét hemoglobinvariánssal kapcsolatban. Az egyik rendellenes béta-gén átadódik a gyermekeknek.

Az abnormális hemoglobint tartalmazó vörösvérsejtek nem tudják hatékonyan szállítani az oxigént, és a test a szokásosnál hamarabb lebonthatja az ilyen vörösvérsejteket (rövidebb túlélés), ami hemolitikus vérszegénységet eredményezhet. Több száz hemoglobin variánst dokumentáltak, de csak néhányuk gyakori és klinikailag jelentős (szignifikáns).

A leggyakoribb hemoglobinvariánsok közé tartozik a hemoglobin S, amely sarlósejtes betegekben az elsődleges hemoglobin, ez okozza a vörösvértestek sarló alakját, ezáltal csökkentve a sejtek túlélését; C hemoglobin, amely csekély mennyiségű hemolitikus anaemiát okozhat; és a hemoglobin E, amelyek nem vagy enyhe tüneteket okoznak.

Accordion Title
Hemoglobin rendellenességekről
  • Hemoglobin változatok

    A hemoglobin több száz rendellenes formáját (variánsát) azonosították, de közülük csak néhány okoz gyakori és klinikailag jelentős (szignifikáns) eltérést.

    Gyakori hemoglobin eltérések

    • Hemoglobin S: ez az elsődleges hemoglobin a sarlósejtes betegségben szenvedő embereknél (sarlósejtes vérszegénységként is ismert). A Egyesült Államok Betegség Kontrol és Megelőzési Központ (CDC) adatai szerint 375 afro-amerikai csecsemőből körülbelül 1 születik sarlósejtes betegséggel és körülbelül 100.000 amerikai él ezzel a rendelenességgel. A HbS betegségben szenvedőknek két rendellenes béta lánca és két normál alfa lánca van. A hemoglobin S jelenléte a vörösvértestek deformálódását és sarló alakjának kialakulását eredményezi, ha csökkent az oxigénmennyiség (például ez akkor fordulhat elő, ha valaki testmozgást végez vagy fertőzés éri a tüdejét). A sarlósejt alakú vörösvértestek merevek és elzárhatják a kisereket, fájdalmat, keringési zavart és csökkent oxigénellátást okozhatnak, valamint a vörösvértestek élettartamának rövidülését. Egyetlen béta (βS) lánc rendellenessége (sarlósejt-jellegként ismert, mely az afro-amerikaiak körülbelül 8% -ánál fordul elő) általában nem okoz jelentős tüneteket, kivéve, ha más hemoglobin mutációval   kapcsolódik össze, mint a HbC- vagy béta-talasszémia esetén.
    • Hemoglobin C: az Egyesült Államokban az afro-amerikaiak körülbelül 2-3% -a heterozigóta a Hemoglobin C-re vonatkozóan (egy rendellenes génje van, úgynevezett hemoglobin C tulajdonság), és gyakran tünetmentesek. A hemoglobin C betegség (homozigótákban, ahol mindkét gén kóros) ritka (az afro-amerikaiak 0,02% -a érintett) és viszonylag enyhe. Ez általában csekély mennyiségű hemolitikus vérszegénységet és a lép enyhe vagy közepes mértékű megnagyobbodását okozza.
    • Hemoglobin E: A hemoglobin E a világ egyik leggyakoribb béta-láncú hemoglobin variánsa. Nagyon elterjedt Délkelet-Ázsiában, különösen Kambodzsában, Laoszban és Thaiföldön, valamint a délkelet-ázsiai származású egyéneknél. A HbE-vel szemben homozigóta emberek (két βE génnel rendelkeznek) általában enyhe hemolitikus vérszegénységgel, kis méretű (mikrociter) vörösvértestekkel és a lép enyhe megnagyobbodásával rendelkeznek.

    Ritka hemoglobin eltérések

    Sok más változat is létezik. Egyesek némák (nem okoznak klinikai panaszokat vagy tüneteket), mások befolyásolják a hemoglobin molekula működését és/vagy stabilitását. További variánsokra példa: Hemoglobin D, Hemoglobin G, Hemoglobin J, Hemoglobin M és Hemoglobin Constant Spring, amelyet az alfa-globin gén olyan mutációja okoz, amely rendellenesen hosszú alfa (α) láncot és instabil hemoglobin molekulát eredményez. További példák:

    • Hemoglobin F: A HbF a magzat által termelt elsődleges (primer) hemoglobin, melynek szerepe az oxigén hatékony szállítása egy alacsony oxigéntartalmú környezetben. A HbF termelődése születés után hirtelen csökken, és 1-2 éves életkorra eléri a felnőtt szintet. A HbF szintje számos veleszületett rendellenesség esetén emelkedhet. Lehet normális, vagy  jelentősen (szignifikánsan) megnövekedhet béta-talasszémiában és gyakran megemelkedik a szintje sarlósejtes vérszegénységben és sarlósejtes béta-talasszémiás betegekben. Olyan egyénekben, akiknek sarlósejtes betegsége és emelkedett a HbF szintjük van, gyakran enyhébb betegségben szenvednek, mert a hemoglobin F gátolja a vörösvértestek sarlósejtté alakulását. A HbF szint emelkedik egy olyan ritka állapotban, amelyet magzati hemoglobin örökletes fennállásának (HPFH) hívnak. Ez egy olyan öröklött rendellenesség, amelyben a HbF szint megemelkedik a talasszémia tüneteinek vagy klinikai jellemzőinek megjelenése nélkül. A HPFH-ra nézve a különböző etnikai csoportok eltérő mutációkat hordoznak. A HbF szintje még növekedett lehet bizonyos szerzett állapotokban, beleértve a vörösvértestek károsodását. Egyes leukémiák és mieloproliferatív daganatok a HbF enyhe emelkedésével is együttjár.
    • Hemoglobin H: A HbH egy olyan abnormális hemoglobin, amely bizonyos esetekben előfordulhat az alfa-talasszémiában. Négy béta (β) globin láncból áll, mely az alfa (α) láncok súlyos hiánya miatt termelődik. Bár a béta (β) globin láncok mindegyike normális, az összekapcsolódott négy béta lánc nem működik megfelelően. Az oxigénkötő képessége megnövekedett, ugyanis az oxigént megtartva nem engedi ki azt a szövetekbe és a sejtekbe. A Hemoglobin H a vörösvértestek jelentős lebomlásával (hemolízissel) is jár, mivel instabil és hajlamos tömör struktúrák kialakulására a vörösvértestekben. Súlyos orvosi problémák ritkán fordulnak elő a hemoglobin H-betegségben szenvedőknél, de rendszerint vérszegénységgel jár.
    •  Hemoglobin Barts: A Hb-Barts alfa-talasszémiás magzatokban alakul ki. Ez négy gamma (γ) fehérje láncból áll, ha hiányzik az alfa-lánc, mint a Hemoglobin H képződésénél. Ha kevés Hb-Barts-ot detektálnak ez általában röviddel a születése után eltűnik a gamma lánc termelésének csökkenése miatt. Ezeknek a gyermekeknek egy vagy két alfa-gén deléciója van, és „néma” hordozók, vagy vannak alfa-talasszémia tulajdonságaik. Ha egy gyermeknek nagy mennyiségű Hb- Barts-a van, akkor általában hemoglobin H betegséggel és három gén delécióval rendelkezik. A négy gén deléciójú magzatokban vízfejűséget (hidropsz fötális) okoz, és általában nem maradnak meg vérátömlesztés és csontvelőátültetés nélkül.

     

    Az ember két különböző rendellenes gént is örökölhet, egyik és másik szülőtől. Ezt nevezik, heterozigóta vagy összetett heterozigóta egyednek. Az alábbiakban felsorolunk számos klinikai szempontból különböző jelentőségű kombinációt.

    • Hemoglobin SC betegség: egy béta S gén és egy béta C gén öröklése Hemoglobin SC betegséget eredményez. Ezeknek az egyéneknek enyhe hemolitikus vérszegénysége és mérsékelt lép megnagyobbodása van. A Hb-SC betegségben szenvedő személyeknél ugyanazoknak a vérereknek az elzáródása alakulhat ki, mint a sarlósejtes vérszegénység esetében, de többnyire kevésbé súlyosak.
    • Sarlósejt-Hemoglobin D betegség: Sarlósejtes - Hb D betegségben szenvedő egyének a hemoglobin S egy példányát és a hemoglobin D-Los Angeles (vagy D-Punjab) gének egy példányát örökölték. Ezeknek az embereknek alkalmanként sarló-krízise és mérsékelt hemolitikus vérszegénysége lehet.
    • Hemoglobin E- béta talasszémia: azoknál az egyéneknél, akik összetett heterozigóták a hemoglobin E és a béta-talasszémia miatt, az anémia súlyossága változhat, az enyhétől (vagy tünetmentestől) a súlyosig, a jelenlévő béta-talasszémia mutációtól függően.
    • Hemoglobin S-béta talasszémia: sarlósejt - béta-talasszémia súlyossága változó, az örökölt béta-talasszémia mutációtól függően. Egyes mutációk csökkent béta-globin-termelést (béta+) eredményeznek, mások nem termelnek béta láncot (béta0). A sarlósejt - béta+ talasszémia általában kevésbé súlyos, mint a sarlósejt - béta0 talasszémia. Ez utóbbi betegek hajlamosabbak visszafordíthatatlanul sarlósejt képződésre, gyakoribbak az érelzáródások és súlyosabb a vérszegénység, mint a sarlósejtes - béta+ talasszémiás esetekben. Gyakran nehéz különbséget tenni a sarlósejtes betegség és a sarlósejt-béta0 talasszémia között.
  • Panaszok és tünetek

    A hemoglobin variánsokkal kapcsolatos panaszok és tünetek típusa és súlyossága attól függően változhatnak, hogy az egyénnek milyen hemoglobin változata van, vagy azok milyen kombinációjával rendelkezik. Néhány esetben a vörösvérsejtek lebontásának (hemolízise) fokozódása és a csökkent vörösvérsejt túlélés eredménye vérszegénységhez vezet. Ilyen tünet lehet:

    • Gyengeség, fáradtság
    • Energiahiány
    • Sárgaság
    • Sápadtság  

    Súlyos panasz és tünet:

    • Súlyos fájdalom epizódok
    • Légszomj
    • Megnagyobbodott lép
    • Gyermekeknél növekedési problémák
    • Hasfájás a has felső részében (az epehólyag kőképződése miatt)
  • Vizsgálatok

    A hemoglobin rendellenességek (variánsok) vizsgálatát végezzük:

    • Újszülöttekben a szokásos és klinikailag szignifikáns hemoglobin variánsok szűrése. Az összes USA államban ez az újszülött szűrés standard részévé vált. Így például az újszülött HbS rendellenesége korán felismerésre és kezelésre kerül. Magyarországon a vizsgálat nem része az újszülöttkori szűréseknek.
    • A prenatális szűrés történik a magas kockázatú nőknél, akiknek etnikai háttere a hemoglobin variánsok magasabb prevalenciájával jár (például afrikai származásúak), valamint ott, ahol érintett családtagok vannak. A szűrést elvégezhetjük a terhesség előtti genetikai tanácsadással együtt a szülők potenciális hordozó állapotának meghatározása érdekében.
    • Érintett gyermekek tünetmentes szüleinél lehet azonosítani a jelenlévő változatokat.
    • A hemoglobin variánsok azonosítása azokban az esetekben is hasznos, amikor tisztázatlan a vérszegénység tünete és kicsi és/vagy a normálnál halványabb vörösvértesteket találunk a kenetben (mikrocitózis és hipokrómia). El lehet rendelni vérszegénység vizsgálatának részeként, vagy ha valakinek a hemoglobin variánsokkal kapcsolatos panaszai és tünetei vannak.

    Laboratóriumi vizsgálatok

    A hemoglobin variánsok laboratóriumi vizsgálata a vörösvérsejt méretének és alakjának, valamint hemoglobin tartalmának értékelését és/vagy a releváns génmutációk elemzését jelenti. Minden egyes teszt puzzle darabként fontos információt ad a klinikusnak a jelenlévő hemoglobin molekuláról. A vizsgálat általában a következőket tartalmazza:

    • Teljes vérkép: A teljes vérkép tulajdonképpen egy pillanatkép a vérben keringő sejtekről. Többek között arról tájékoztatja az orvost, hogy a vér mennyi vörösvérsejtet tartalmaz, mennyi a hemoglobin tartalma és átlagos mérete. Az átlagos sejt térfogat (MCV) a vörösvértestek méretét adja meg. Az alacsony MCV gyakran a talasszémia első jele. Ha az MCV alacsony és a vashiányt kizárták, akkor felmerül a talasszémia, vagy egyéb hemoglobin variáns gyanúja. (például Hb E).
    • Vérkenet (perifériás kenetnek is nevezik): Ebben a vizsgálatban a laboratóriumi szakorvos fénymikroszkóp alatt egy vékony üveglemezen speciálisan festett vércseppet tekint át. A fehérvérsejtek, a vörösvérsejtek és a vérlemezkék számát és típusát vizsgálja. Hemoglobinopátia esetén a vörösvértestek lehetnek:
      • normálnál kisebb (mikrocitózis)
      • normálnál halványabb (hipokróm)
      • változatos méretű (anizocitózis) és alakú (poikilocitózis, pl. sarló alakú sejtek)
      • magvas vörösvérsejt (érett vörösvérsejtben nincs mag) vagy kristályos alakú (például HbC-kristály)
      • egyenetlen hemoglobin eloszlású vörösvérsejt (ún. "céltábla sejtek”).

    Minél nagyobb a kóros vörösvérsejtek aránya, annál nagyobb a valószínűsége annak, hogy valamilyen rendellenesség áll a háttérben.

    • Hemoglobinopátia értékelése: A tesztekkel azonosítják a vörösvérsejtekben jelenlévő különböző hemoglobin típusokat és azok relatív mennyiségét is megmérik. A leggyakoribb variánsok ezen tesztek egyikével vagy kombinációjával meghatározható. A feltárt hemoglobin változatok relatív mennyiségi meghatározása segíthet a hemoglobin eltérések és a talasszémia (összetett heterozigóták) kombinációinak diagnosztizálásában.
    • Genetikai vizsgálatok: az alfa- és béta-globin-termelő gének delécióinak és mutációinak vizsgálatára használják. Családvizsgálatok elvégezhetők a hordozó státuszának és a család többi tagjában levő mutációk típusának felmérésére. A genetikai teszteket nem végzik rutin módon, hanem a hemoglobin variánsok és a talasszémia megerősítésére, valamint a hordozó állapotának meghatározására alkalmazzák.
  • Kezelés

    A hemoglobin variánsok ritkán gyógyulnak meg. Kezelésük fő célja a fájdalom enyhítése, a szövődmények és szervkárosodások minimalizálása, valamint a fertőzések megelőzése. A sarlósejtes betegségben szenvedő gyermekeket rendszeresen kell oltani gyermekkori oltásokkal és influenzaoltással.

    A sarlósejt-krízis során történő kezelés kórházi ápolást és támogató ellátást jelenthet, beleértve sok folyadék ivását és fájdalomcsillapító gyógyszerek szedését. Időnként vérátömlesztésre van szükség a súlyos vérszegénység kezelésére. Antibiotikumok a fertőzés (például tüdőgyulladás) okozta sarlósejt-krízis kezeléséhez szükségesek.

    A hemoglobin variánsokkal rendelkező egyének minimalizálhatják a sarlósejt-kríziseket azáltal, hogy elkerülik vagy kezelik az epizódokat kiváltó helyzeteket. Ezek az esetek magukban foglalják a túlterhelést, kiszáradást, szélsőséges hőmérsékleteket, magasságváltozásokat, dohányzást és a stresszt.

    Kaphatók olyan gyógyszerek, amelyek növelik a hemoglobin F-t. Ezek a gyógyszerek (például a hidroxi-karbamid) enyhítenek bizonyos tüneteket, de folyik a biztonságosabb és hatékonyabb terápia kutatása. Az L-glutamint a sarlósejtes vérszegénység súlyos szövődményeinek csökkentésére engedélyezték. Ismert a normál hemoglobinszintű családtagok csontvelő vagy őssejt transzplantációja, amely gyógyítja a sarlósejtes betegséget. Ezek a kezelések kockázatosak és súlyos mellékhatásokkal rendelkeznek, így ritkán alkalmazzák. A mutáns gén kijavítására szolgáló génterápia már néhány kísérletben ígéretesnek bizonyult, ám sokkal több kutatásra lesz szükség, mielőtt széles körben alkalmazzák.

Felhasznált források

Aktuális áttekintésben használt források

What is hemoglobin H disease? Cooley's Anemia. Available online at http://cooleysanemia.org/updates/HemHEnglish.pdf. Accessed May 2017.

(2011 August). Kohne E. Hemoglobinopathies. Dtsch Arztebl Int. 2011 August; 108(31-32): 532–540. Available online at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3163784/. Accessed May 2017.

(2014 July 14). Stem cell transplant reverses sickle cell disease in adults. NIH Research Matters. Available online at https://www.nih.gov/news-events/nih-research-matters/stem-cell-transplant-reverses-sickle-cell-disease-adults. Accessed May 2017.

(©2015). Hemoglobinopathies: Current practices for screening, confirmation and follow-up. Centers for Disease Control and Prevention. Available online at https://www.cdc.gov/ncbddd/sicklecell/documents/nbs_hemoglobinopathy-testing_122015.pdf. Accessed May 2017.

(2016 August 31). Sickle cell disease, data and statistics. Centers for Disease Control and Prevention. Available online at https://www.cdc.gov/ncbddd/sicklecell/data.html. Accessed May 2017.

Maakaron J. (2016 October 3). Sickle cell anemia. Medscape. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/205926-overview. Accessed May 2017.

(©2017). Alpha thalassemia trait. St. Jude Children's Research Hospital. Available online at https://www.stjude.org/treatment/disease/sickle-cell-disease/diagnosing-sickle-cell/alpha-thalassemia-trait.html. Accessed May 2017.

Braunstein, E. M. (2017 January). Hemoglobin S-C disease. Merck Manual, Professional Version. Available online at http://www.merckmanuals.com/professional/hematology-and-oncology/anemias-caused-by-hemolysis/hemoglobin-s-c-disease. Accessed May 2017.

Mitton, B.A. (2017 January 19). Hemoglobin C Disease. Medscape. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/200853-overview. Accessed May 2017.

Cheerva A. (2017 February 27). Alpha Thalassemia. Medscape. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/206397-overview. Accessed May 2017.

Coghlan, A. (2017 March 1). Gene therapy ‘cures’ boy of blood disease that affects millions. New Scientist. Available online at https://www.newscientist.com/article/mg23331154-800-gene-therapy-breakthrough/. Accessed May 2017.

(2017 May). Hemoglobinopathies. ARUP Consult. Available online at https://arupconsult.com/content/hemoglobinopathies. Accessed May 2017.

(©1995-2017). Hemoglobin F, red cell distribution, blood. Mayo Medical Laboratories. Available online at http://www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog/Clinical+and+Interpretive/8270. Accessed May 2017.

Korábbi áttekintések során használt források

Harmening D. Clinical Hematology and Fundamentals of Hemostasis. Fifth Edition, F.A. Davis Company, Philadelphia, 2009, Chapters 11 and 12.

Henry's Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. 21st ed. McPherson R, Pincus M, eds. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier: 2007, Pp 520-522.

Clarke, W. and Dufour, D. R., editors (2006). Contemporary Practice in Clinical Chemistry. AACC Press, Washington, DC Pp 213-224.

(February 8, 2012) MedlinePlus Medical Encyclopedia. Hemoglobin electrophoresis. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003639.htm. Accessed December 2012.

(October 5, 2011) Cheerva A. Alpha Thalassemia. Medscape Review article. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/206397-overview. Accessed December 2012.

(January 3, 2012) Maakaron J. Sickle Cell Anemia. Medscape Review article. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/205926-overview. Accessed December 2012.

(May 16, 2012) Carter S. Hemoglobin C Disease. Medscape Reference Article. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/200853-overview. Accessed December 2012.

(©2012 University of Rochester) Health Encyclopedia. Sickle Cell Disease. Available online at http://www.urmc.rochester.edu/Encyclopedia/Content.aspx?ContentTypeID=85&ContentID=P00101. Accessed December 2012.

(©2012 University of Rochester) Health Encyclopedia. Alpha Thalassemia. Available online at http://www.urmc.rochester.edu/Encyclopedia/Content.aspx?ContentTypeID=85&ContentID=P00074. Accessed December 2012.

(©2012 University of Rochester) Health Encyclopedia. Beta Thalassemia. Available online at http://www.urmc.rochester.edu/Encyclopedia/Content.aspx?ContentTypeID=85&ContentID=P00081. Accessed December 2012.

(©2012 Mayo Medical Laboratories) Test Catalog. Thalassemia and Hemoglobinopathy Evaluation. Available online at http://www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog/Overview/84158 through. Accessed December 2012.

(Published online August 2011) Kohne E. Hemoglobinopathies. Dtsch Arztebl Int. 2011 August; 108(31-32): 532–540. Available online at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3163784/. Accessed December 2012.

©2013 St. Jude Children's Research Hospital. Hemoglobin C Trait. Available online at http://www.stjude.org/stjude/v/index.jsp?vgnextoid=f1b0db6324d6f110VgnVCM1000001e0215acRCRD. Accessed February 2013.

(September 16, 2011) Centers for Disease Control and Prevention. Sickle Cell Disease, Data and Statistics. Available online at http://www.cdc.gov/NCBDDD/sicklecell/data.html. Accessed February 2013.