Mi ez a betegség?

A méhnyakrák kialakulásának oka a méhnyak sejtjeinek túlzott szaporodása. A méhnyak a női méh elkeskenyedő, alsó része. Kúp alakú, összeköti a méh felső részét a hüvellyel és ez képezi a szülőcsatorna „bejáratát” is.

A méhnyakrák lassan alakul ki. A legkorábbi, rákot megelőző állapotot a méhnyakot kívülről és belülről borító sejtek némelyikének kóros elváltozásai jelentik. Ezeket az elváltozásokat mutató sejteket a nőgyógyászati citológiában „atipusos sejteknek” nevezzük. Az atipusos sejtek nem csak a rákot megelőző állapotra jellemzők, hanem a méhnyak sejtjeit érő ingerlésre vagy fertőzésre adott válaszként is megjelenhetnek. Rákot megelőző állapotban az atipusos sejtek idővel egyre kórosabbá válnak és kezelés nélkül kifejlődik a rák. Ekkor a közepes mértékű sejtelváltozások utalnak a laphámsejt-réteg alacsony vagy magas fokú intraepithelialis léziójára. Ha ezek a sejtek ráksejtekké alakulnak, akkor kezdetben csak a méhnyak felszíni rétegében és a nyáktermelő mirigyekben találhatók (in situ). Kezelés nélkül a ráksejtek tovább terjednek, a méhnyak támasztó szöveteit is benövik és képesek a test egyéb részeibe is szóródni.

A méhnyakrák az esetek 80-90%-ban elszarusodó laphámsejt rák, amely a méhnyak külső felszínét borító laphámsejtekből alakul ki. A második leggyakoribb forma a mirigyrák (adenocarcinoma), amely a méhnyak belsejében lévő nyáktermelő mirigysejtekből jön létre. Ritkán a két típus keveréke is előfordulhat.

Korai felismeréssel, különösen a laphámsejtes rák jól kezelhető, kezelés nélkül viszont majdnem minden esetben végzetes kimenetelű. Adott idő múlva a méhnyakrák képes szóródni, áttétet ad a méhbe, húgyhólyagba, végbélbe, hasfalba, és eléri a medencei nyirokcsomókat is. A rákos sejtek betörnek a test más, távolabbi szerveibe is.

A méhnyakrák nőknél (a mellrák után) a második leggyakoribb rák típus világszerte. A tovább terjedő méhnyakrák egykor a fejlett országokban - így az Egyesült Államokban is - nagyon gyakori kórkép volt. A nőgyógyászati citológiai vizsgálat bevezetését követően a rákos és rákot megelőző méhnyak elváltozásokat időben fel lehet fedezni, így a méhnyakrák előfordulási aránya sok országban akár 70%-kal is csökkent. A fejlődő országokban szűrőprogramok hiányában a méhnyakrák továbbra is súlyos probléma.

Kockázati tényezők

Az utóbbi évek felismerése, hogy a humán papillomavírus (HPV) fertőzés a legfontosabb kockázati tényező a méhnyakrák kialakulásában. A HPV csoport kb. 100 vírusból áll, szemölcsöket okoznak a test különböző helyein, beleértve a méhnyakot is. A nemi szervek sejtjeiben megbúvó HPV-k szexuális úton terjedhetnek.

A HPV méhnyakban előforduló törzsei a méhnyakrák előidézését tekintve „magas kockázatú” és „alacsony kockázatú” kategóriába sorolhatók. pl. a HPV 6 és HPV 11 okozza a legtöbb esetben a nemi szerveken megjelenő szemölcsöket, de „alacsony kockázatú”-nak ítélhetők, mert csak ritkán okoznak rákot. Más HPV törzseket, mint a HPV 16, 18, 33 és 45 „magas kockázatú”-nak tartunk, mert esetükben fokozott a méhnyak- és hüvelyrák kialakulásának veszélye.

Azoknál a nőknél, akik fiatalon kezdenek nemi életet, sok partnerük van vagy olyan partnerük van, akinek több más kapcsolata is van illetve volt, nagy a HPV fertőzés kockázata. Ugyanez mondható el azokról is, akik HIV fertőzöttek (AIDS) és/vagy legyengült az immunrendszerük. A dohányzás is gyengíti az immunrendszert és a dohányzók esetében kétszer olyan gyakran fordul elő méhnyakrák, mint a nemdohányzóknál.

Tünetek

A rákot megelőző méhnyak elváltozások általában nem okoznak tüneteket. A méhnyakrák különösen veszélyes volta abban rejlik, hogy amikor a nők észlelik a szokatlan tüneteket (pl. fokozott hüvelyfolyás és/vagy a normálistól eltérő vérzés két menstruáció között vagy közösülés után) a rák már általában kifejlődött és szóródhatott a szomszédos szövetekbe.

A rákon kívül sok más oka is lehet a normálistól eltérő hüvelyi vérzésnek és folyásnak. Fontos ezért az orvosi szűrővizsgálat, ami fényt derít a tünetek okára.

Laboratóriumi vizsgálatok

Nőgyógyászati citológiai vizsgálat
A citológiai vizsgálat során sejteket gyűjtenek a méhnyakról és a mintából kenetet készítenek tárgylemezre, amelyet mikroszkópos vizsgálatnak vetnek alá. Az eljárás széles körben alkalmazott a méhnyak sejtjeinek a rákot megelőző és rákos elváltozásainak kiszűrésére. Szakmai körökben egyetértés van abban, hogy a citológiai szűrést - kismedencei vizsgálattal együtt - 18 éves kortól vagy amikor a nő nemi életet kezd (bármelyik következik is be előbb) célszerű évente elvégezni. A szűrővizsgálat gyakoriságát a későbbiekben az orvossal kell megbeszélni, mivel a kontroll gyakorisága függ a kórtörténettől. A citológiai technika az utóbbi időben rendkívül sokat fejlődött (lehetővé vált pl. a megbízható gyorsfestés, a számítógéppel támogatott képértékelés, stb.), a tapasztalt szakember azonban nem pótolható!

HPV vizsgálat
A vizsgálattal a HPV kimutatására és osztályozására van mód. Az Amerikai Szülész Nőgyógyász Társaság (ACOG) 2003 augusztusában közzétett egy útmutatást, melyben azt ajánlják, hogy a 30 évnél idősebb nőknél a citológiai és kismedencei vizsgálatok mellett a méhnyakrák szűrésére ajánlott a HPV DNS kimutatás elvégzése is. (30 év alatt azért nem szükséges elvégezni ezt a vizsgálatot, mert bár ekkor is jelen lehet a HPV, de ez a tapasztalatok szerint ritkán vezet méhnyakrák kialakulásához.) A HPV DNS teszt kimutatja a leggyakoribb „magas kockázatú” csoportba tartozó HPV típusok jelenlétét, de nem azonosítja a pontos típust. Az ACOG ajánlásának megfelelően, ha mind a HPV DNS, mind a citológiai vizsgálat eredménye negatív, és a nőnek olyan alapbetegsége, amely a szervezet immunrendszerének legyengülésével járhat (pl. HIV-fertőzés), akkor a következő citológiai és HPV DNS vizsgálatot elegendő három év múlva megismételni, (de az évenkénti kismedencei vizsgálatot célszerű elvégezni).

Ha a HPV DNS teszt és/vagy a citológiai vizsgálat kórosnak bizonyul, a vizsgálatokat gyakrabban kell elvégezni. Ugyanez a helyzet azoknál a betegeknél, akiknek olyan alapbetegségük van, ami legyengült immunitást eredményez (pl. HIV-fertőzés).

Általában nincs szükség a HPV pontos típusának vagy törzsének azonosítására, de ha mégis, akkor egyéb DNS vizsgálati módszerek állnak a laboratórium rendelkezésére. Az orvos számára plusz információt a HPV jelenlétének és pontos törzsének meghatározása csak azoknál a nőknél adhat, akiknek kóros citológiai eredményük van.
A HPV-fertőzöttség és a méhnyakrák közötti összefüggés nem egyértelmű. Bár bizonyított kapcsolat van néhány HPV törzs és a megnövekedett méhnyakrák kockázat között, a legtöbb nő esetében, akiknek HPV fertőzésük van, nem fejlődik ki méhnyakrák, ugyanakkor sok nőnél, akiknek méhnyakrákja van, nem áll fenn HPV fertőzés. A kutatók azt feltételezik, hogy a HPV mellett egyéb tényezők is szerepet játszanak a méhnyakrák kialakulásában, de végül is a HPV vizsgálat a leghasznosabb kiegészítő teszt a citológiai vizsgálat mellett.

Egyéb vizsgálatok:

* Hüvelytükrözés: Ellenőrző vizsgálat, amely során enyhe savat kennek a méhnyakra és egy nagyító műszerrel közelről vizsgálják a méhnyak felületét, ellenőrzik a kóros területeket. Az enyhe sav helyett jódos oldatot is használhatnak (Schiller teszt), ennek hatására az ép sejtek barnára, a kóros sejtek fehér vagy sárga színűre színeződnek.
* Próbakimetszés: Ha a kóros területek a méhnyakon találhatók, akkor egy kis szövetdarabot eltávolítanak kórszövettani vizsgálat céljára. A próbakimetszés és mikroszkópos értékelés az egyetlen módja annak, hogy biztosan meg lehessen mondani, vajon a kóros sejtek rákot illetve rákot megelőző állapotot jelentenek, vagy más ok miatt reagálnak a méhnyak felszínének sejtei.

Besorolás

(Staging), citológiai fokozatok (Grading)
Ha valakinél rákot találnak, akkor úgynevezett besorolást kell végezni. A besorolás a diagnózis fontos lépése, a kezelés és kórjóslat ugyanis nagyban függ a rák besorolásától. Ez a besorolás klinikai jellegű, és nem tévesztendő össze a citológiai eredményeknél feltüntetett fokozatokkal (grading).
A klinikai besorolás alapját az képezi, hogy a rák milyen gyorsan terjed és milyen szerveket érint. A besorolás 0 stádiumtól (a rák csak a méhnyakat borító sejteket érinti) a IVB stádiumig (a rák áttétet a test távoli területeire - pl. a tüdőbe - is) terjed.
A citológiai osztályozásnál helyenként még használják a régi, leírójáról Papanicolaounak nevezett, Pap-pal vagy P-vel jelölt, ötfokozatú skálát.
A Papanicolaou osztályozás fokozatai:
P0: a minta nem értékelhető
P1: a mintában normál sejtek vannak, és nem merül fel a tumor gyanúja
P2: a mintában atípusos sejtek (is) vannak, de nem merül fel a tumor gyanúja
P3: a mintában atípusos sejtek (is) vannak, amelyeknél esetenként felmerül a tumor gyanúja
P4: a mintában atípusos sejtek (is) vannak, amelyeknél erős a gyanú a tumorra
P5: a mintában atípusos sejtek (is) vannak, minden jel tumorra utal.

A Papanicolaou osztályozás helyett a cervix citológiában ma már az úgynevezett CIN és Bethesda féle SIL osztályozást használják. A CIN a Cervical Intraepithelial Neoplasia rövidítése, és a leleteken CIN-nel (vagy csak C-vel) jelölik.
A CIN fokozatai:
CIN I: enyhe dysplasia vagy kóros sejtnövekedés
CIN II: közepes mértékű dysplasia
CIN III: nagyfokú dysplasia
CIN IV (vagy CIS): invazív carcinóma.
A SIL a Squamous Intraepithelial Lesion (szöveten belüli laphámsejt léziók) rövidítése. A kisfokú SIL (Low Grade SIL) megfelel a CIN I-nek, a nagyfokú SIL (High Grade SIL) a CIN II-től a CIS-ig.

Az osztályozásokon kívül a citológiai leleteken gyakran más megfigyelések is szerepelnek. Ezek - más vizsgálati eredményekkel együtt - fontos információval szolgálhatnak a diagnózis elkészítéséhez.

Kezelések

A méhnyakrák kezelése a betegség stádiumától függ. Ha a rák csak a méhnyak felszínére korlátozódik vagy a méhnyakon belül marad, akkor a kóros sejteket tartalmazó szövetet sebészi úton el lehet távolítani, illetve fagyasztással vagy lézer technikával el lehet pusztítani.
A kiterjedtebb méhnyakráknál az érintett szövetek, szervek sebészi eltávolítása szükséges, amit sugárkezelés követ, ez a maradék rákos sejteket pusztítja el. A biológiai kezelés, mint pl. az interferon bizonyos esetekben segít, de ha a rák áttétet ad, akkor már kemoterápiára is szükség van.

Mivel a módszerek, a kezelési módok és a gyógyszerek folyamatosan fejlődnek, ezért a páciens - a nőgyógyász onkológusával megbeszélve - általában többféle kezelési mód közül választhatja ki a számára legmegfelelőbbet.

Felhasznált forrásmunkák:

MEGJEGYZÉS: A jelen cikk az eredeti, az Amerikai Egyesült Államokban kiadott, a Lab Tests Online szerkesztő bizottsága által rendszeresen felülvizsgált írás magyar nyelvre fordításával, és a magyar viszonyokhoz történő adaptálásával készült. A cikk alapját az irodalomjegyzékben felsorolt írások és a szerkesztő bizottság tagjainak szakmai tapasztalatai képezik. A cikk tartalmát mind az amerikai, mind a magyar szerkesztő bizottság időszakonként ellenőrzi, frissíti, ha szükséges újabb irodalommal kiegészíti. A kiegészítő forrásmunka a régiektől megkülönböztetve kerül közlésre. A legutolsó frissítés dátuma a cikk alján látható.

A hivatkozott honlap címek a cikk írásakor valódi, működő honlapok voltak, hivatkozásuk nem reklám célból, hanem referenciaként szolgál. Az idők során a honlapok megváltozhatnak, tartalmuk elavulhat, ezt a Lab Tests Online szerkesztő bizottságai nem ellenőrzik. Ha egy címszó keresésekor egy link nem működik, célszerű felkeresni az eredő honlapot (pl. www.nih.gov vagy www.oek.hu), és ott keresni a kívánt szót.

Magyar nyelven továbi információ olvasható a http://www.webbeteg.hu/cikkek/daganat/360/mehnyakrak---kis-figyelemmel-megelozheto címen.

S1
Thomas, Clayton L., Editor (1997). Taber's Cyclopedic Medical Dictionary. F.A. Davis Company, Philadelphia, PA [18th Edition].

S2
Pagana, Kathleen D. & Pagana, Timothy J. (2001). Mosby's Diagnostic and Laboratory Test Reference 5th Edition: Mosby, Inc., Saint Louis, MO.

S3
NCI (2002 January 22, Updated). What you need to know about Cancer of the Cervix [96 paragraphs]. National Cancer Institute, cancer.gov [On-line information]. Available online

S4
ACS (2000 February 4), Cervical Cancer [27 pages]. American Cancer Society, Cervical Cancer Detailed Guide [On-line information]. Available online

S5
CDC (2002). Cervical Cancer and Pap Test Information [13 paragraphs]. The National Breast and Cervical Cancer Early Detection Program [On-line information]. Available online: http://www.cdc.gov/cancer/nbccedp/info-cc.htm

S6
MEDLINEplus (2001 January 26, Updated). Cervical Cancer [26 paragraphs]. MEDLINEplus Health Information [On-line information]. Available online: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000893.htm

S7
Nuovo, J. et. al (2001 September 1). New Tests for Cervical Cancer Screening [26 paragraphs]. American Family Physician (AAFP) [On-line journal]. Available online: http://www.aafp.org/afp/20010901/780.html

S8
Canavan, T., and Doshi, N. (2000 March 1). Cervical Cancer [32 paragraphs]. American Family Physician (AAFP) [On-line journal]. Available online: http://www.aafp.org/afp/20000301/1369.html

S9
(Taken from http://odphp.osophs.dhhs.gov/pubs/GUIDECPS/text/CH09.txt) Screening for Cervical Cancer [22 paragraphs]. WebMD Health [On-line information]. Available online: http://my.webmd.com/content/article/1680.50756

S10
Zoorob, R., et. al. (2001 March 15). Cancer Screening Guidelines [21 pages] American Family Physician (AAFP) [On-line journal]. Available online: http://www.aafp.org/afp/20010315/1101.html

S11
(2004 Copyright). Human Papilloma Virus (HPV) [29 paragraphs] American Cancer Society [On-line information]. Available online

S12
Bren, L. (2004 January February). Cervical Cancer Screening [18 paragraphs]. FDA Consumer Magazine [On-line article]. Available online: http://www.fda.gov/fdac/features/2004/104_cancer.html

S13
(2004 Copyright). Human Papillomavirus (HPV) [8 paragraphs]. ARUP's Guide to Clinical Laboratory Testing [On-line testing information]. Available online: http://www.arup-lab.com/guides/clt/tests/clt_302a.jsp#3465668

S14
(2004 May 4). Revised Cervical Cancer Screening Guidelines Require Reeducation of Women and Physicians [9 paragraphs]. ACOG [On-line news release]. Available online: http://www.acog.org/from_home/publications/press_releases/nr05-04-04-1.cfm?printerFriendly=yes

S15
(2004 Copyright). The High-Risk HPV Test: A Breakthrough in Cervical Cancer Screening [8 paragraphs]. The HPVtest.com [On-line information from Digene Corportaion] Available online: http://www.thehpvtest.com/factsheet.htmlNote: Also called Digene to ask about result reporting, 1-800-344-3631

Kapcsolódó idegen nyelvű adatbázisok:

Personal Pap Smear Scheduling Reminder
National Cancer Institute: What you need to know about cancer of the cervix
American Cancer Society: All About Cervical Cancer
National Cervical Cancer Coalition
American Academy of Family Physicians: Cancer Screening Guidelines
CancerLinks
Revised Cervical Cancer Screening Guidelines Require Reeducation of Women and Physicians
ASCCP: Consensus Guidelines