Az agyhártyagyulladás (meningitis) az agyat és a gerincvelőt fedő hármas hártyaburok (pia mater, arachnoid, dura mater) megbetegedése. A meningoencephalitis az agyhártya és az agyvelő együttes gyulladását jelenti. A gyulladás oka lehet: fertőzés okozta és nem fertőzés okozta infekció (ennek eredete lehet daganat, koponyát ért trauma, drog, stb.). A fertőzést okozhatja baktérium-, vírus-, gomba- vagy parazita-fertőzés. Az agyhártya- és agyvelőgyulladás lehet heveny vagy idült, súlyossága az enyhétől a végzetesig változik. A gyulladás és a duzzanat miatt az agyra és az idegekre ható nyomás fokozódik, mely károsítja az idegek működését, és ezen keresztül a különféle szervi funkciókat.

A gyulladás a vér-agy gát károsodását is okozhatja. A vér-agy gát határvonalat képez a véráram és az agy-gerincvelői folyadék (likvor) között, az itt zajló transzportfolyamatok szigorúan szabályozottak. A vér-agy gát normális működése esetén a központi idegrendszrbe nem jutnak be nagyméretű molekulák, toxinok és a vér sejtjei sem. A gát sérülésekor a vörös- és fehérvérsejtek, az immunrendszer által termelt kémiai anyagok, toxinok, megnövekedett mennyiségű fehérje és a gyulladást kiváltó kórokozó is megjelenika likvorban. Normális esetben a likvor átlátszó, vízszerű folyadék, mely az agy és a gerincvelő körül szabadon kering. Agyhártya- és agyvelőgyulladás esetén a likvor áramlása lassul, esetleg meg is áll, mely agyi és gerincvelői nyomásfokozódáshoz, és ezen keresztül az agyi véráramlás csökkenéséhez vezet.

Agyhártyagyulladás (meningitis)

Az agyhártyagyulladást a legtöbb esetben baktérium- vagy vírusfertőzés okozza. Elsődlegesnek nevezzük a fertőzést, ha magukból az agyhártyákból indul ki, és másodlagosnak, ha a szervezet egyéb helyén fellépő fertőzés terjed tovább. Az Egyesült Államokban az agyhártyagyulladás leggyakrabban vírusfertőzés következménye, mely általában enyhevavgy középsúlyos lefolyású és önkorlátozó folyamat. Enterovírus vagy herpeszvírus gyakran okoz agyhártyagyulladást, de arbovírus is lehet kiváltó ok (lásd Agyvelőgyulladás).

A bakteriális agyhártyagyulladás sürgős orvosi ellátást igényel. A heveny esetekben a tünetek hirtelen lépnek fel, és órák vagy néhány nap alatt rosszabbodnak. Döntő fontosságú a betegség azonnali felismerése és kezelése. A kezeletlen bakteriális agyhártyagyulladás legtöbbször halálos. Számos baktérium okozhatja, ezek közül a leggyakoribbak:

• Streptococcus pneumoniae. Ebben az esetben az agyhártyagyulladást Pneumococcus-meningitisnek is nevezik. Az Egyesült Államokban ez a bakteriális agyhártyagyulladás leggyakoribb okozója. A fertőzéssel szemben a legfogékonyabbak a két éven aluli kisgyermekek és a legyengült immunrendszerrel rendelkezők. Str.pneumoniae okozta súlyos fertőzés száma (természetesen nemcsak a meningiteses esetek) 15 millió, melyből 1-6 millió halállal végződik. Az Egyesült Államokban évente mintegy hatezer eset fordul elő.
• Neisseria meningitidis. A betegséget ebben az esetben Meningococcus-meningitisnek nevezik. Gyermek- és fiatal felnőttkorban a bakteriális agyhártyagyulladásokért legtöbbször ez a kórokozó felel. A fertőzés előfordulhat csecsemőkben, gyermekekben, nagyobb közösségekben (kollégiumok), fogékonyak lehetnek rá a sokat utazók és a legyengült immunrendszerű egyének. Nagyon fertőző.
• Haemophilus influenzae B típus. Régebben ez volt a bakteriális agyhártyagyulladás leggyakoribb okozója; a gyermekek védőoltásával előfordulása csökkent.
• Újszülöttekben a kórokozó leginkább B csoportú Streptococcus III-as típusa, Escherichia coli és Listeria monocytogenes. A fertőzés az anyáról az újszülöttre is terjedhet.

Idültnek nevezik az agyhártyagyulladást, ha több mint 4 héten keresztül fennáll. Ilyet okozhat például a Mycobacterium tuberculosis (a TBC kórokozója), a Treponema pallidum (a szifilisz kórokozója) és különféle gombák. Gomba okozta (fungális) agyhártyagyulladás többnyire a súlyosan legyengült immunrendszerű egyénekben fordul elő (pl. HIV-fertőzöttek). Leggyakrabban a Cryptococcus neoformans nevű gomba okozza, mely pl. madárürülékben lehet jelen, de egyéb gombák, mint a Coccidioides immitis, a Histoplasma capsulatum és a Candida-fajok is állhatnak a háttérben.

Az amőba által okozott agyhártyagyulladás ritka, de többnyire halálos kimenetelű. A Naegleria fowleri nevű egysejtű élősködő okozza, mely meleg vizű tavakban és folyókban fordul elő.

Agyvelőgyulladás (encephalitis)

Az agyvelőgyulladás lázzal, fejfájással, esetleg epilepszia-szerű rohamokkal és tudatzavarral járó akut fertőzés. Az agyvelőgyulladást általában vírus okozza. A fertőzés korlátozódhat az agy egy bizonyos területére (fokális), de lehet kiterjedt (generalizált) is. Az Egyesült Államokban évente néhány ezer esetről érkezik bejelentés. Valószínű azonban, hogy a betegség ennél gyakoribb, és az igen enyhe esetek nem kerülnek nyílvántartásra.

Sokféle vírus okozhat agyvelőgyulladást, például a Herpes Simplex. enterovírusok, a veszettség vírusa (állatharapás útján), arbovírusok – ez utóbbiak elsődlegesen szúnyogcsípéssel, de kullancsok is terjeszthetik.

Az ember nem az elsődleges gazdaszervezete az arbovírusoknak. Az arbovírus-fertőzés legtöbbször enyhe tüneteket okoz, s a megfertőződött egyéneknek csak igen kis hányadában alakúl ki agyvelőgyulladás. Az Egyesült Államokban az arbovírus okozta agyvelőgyulladás leggyakoribb oka a nyugat-nílusi vírus. A világ egyes részein más-más típusú arbovírusok dominálnak, s okoznak encephalitist:

• Nyugat-nílusi agyvelőgyulladás. A nyugat-nílusi vírussal megfertőződött egyének közül nagyjából minden százötvenedik esetben alakul ki súlyos betegség. Az Egyesült Államokban 2007-ben 1204 dokumentált eset fordult elő.
• Nyugati lóencephalitis. A betegek mintegy 3%-ánál halálos kimenetelű. Csecsemő- és kisdedkorbansúlyosabb lefolyású, mint felnőttekben.
• Keleti lóencephalitis. Ritkán előforduló betegség. A betegek harmadánál halálos, a túlélők jelentős részénél maradandó agykárosodás alakul ki.
• LaCrosse-encephalitis. Az Egyesült Államok felső középnyugati vidékein fordul elő, évente mintegy 75 eset, ezek legtöbbje 16 év alatti gyermek.
• St. Louis-encephalitis. Az Egyesült Államokban évente nagyjából kétszáz eset fordul elő, idősekben súlyos lefolyású.
• Japán agyvelőgyulladás. A világon évente mintegy 45 ezer eset fordul elő.
• Venezuelai lóencephalitis. Az Egyesült Államokban igen ritka, a dél-amerikai járványok azonban többezer ember halálát okozták.

A vírusos agyvelőgyulladás másodlagosan, a vírusos betegségek után hetekkel is kialakulhat.

A baktériumok, gombák és élősködők által okozott agyvelőgyulladás nagyon ritka. Bakteriális agyvelőgyulladás a bakteriális agyhártyagyulladás talaján alakulhat ki. A kullancsok által terjesztett Lyme-kór is eredményezhet bakteriális agyvelőgyulladást. Legyengült immunrendszerű egyénekben a Toxoplasma gondii (macskák ürülékében jelen lévő élősködő) is okozhatja a betegséget, de ritkán más baktériumok, gombák és paraziták is előfordulnak kórokozóként.

Panaszok és tünetek

Az agyhártya- és agyvelőgyulladás gyakran influenzaszerű tünetekkel kezdődik, és néhány nap, esetleg néhány óra alatt romlik a beteg állapota. A két kórállapot jellegzetes tünetei átfedést mutathatnak:

• láz (magas)
• erős, tartós fejfájás
• nyaki merevség (Kernig-és Brudzinszki-jel)
• fényérzékenység
• mentális változások
• letargia görcsok (főleg kisdedeknél)

Ezekhez társulhat még zavartság, hányinger, hányás, a bőr piros vagy lilás elszíneződése és epilepszia-szerű rohamok. Az idős betegeknél gyakran csak letargia észlelhető kevés egyéb tünet kíséretében. A legyengült immunrendszerű betegek tünetei kevésbé jellegzetesek. A csecsemők nyugtalanok, kézbe véve sírnak, előfordul hányás, az ennivalót nem fogadják el, epilepszia-szerű rohamaik lehetnek, és egész testük merev. A kutacsok elődomborodhatnak.

Az agyvelőgyulladás egyéb ideggyógyászati tüneteket is okozhat: hallás- és beszédzavar, érzészavarok, részleges bénulás, rohamok, hallucinációk, izomgyengeség, a személyiség megváltozása és kóma.

Szövődmények és várható kimenetel

Az agyhártya- és agyvelőgyulladás várható kimenetele függ a kórokozó típusától, a betegség súlyosságától, a beteg általános egészségi állapotától, az immunrendszer működésétől, valamint attól, milyen hamar ismerik fel és kezdik el kezelni a betegséget. Az enyhébb esetekben a betegek általában néhány hét alatt teljesen felgyógyulnak, de előfordulhatnak átmeneti vagy tartós szövődmények is.

A bakteriáis agyhártyagyulladás az újszülöttek 15-25%-ában, egyébként nagyjából 15%-ban halálos kimenetelű, az azonnal megkezdett megfelelő kezelés ellenére is. A túlélők 15-25%-ában idegrendszeri károsodások maradnak vissza (vízfejűség, süketség, vakság, epilepsziás rohamok, a kognitív funkciók megváltozása). Szövődmények bármely életkorban felléphetnek, de leggyakrabban újszülöttkorban alakulnak ki.

Vizsgálatok

Az első lépés a beteg kikérdezése és fizikális vizsgálata. Az orvosi vizsgálatra gyakran a sürgősségi osztályokon kerül sor, mivel a tünetek hirtelen alakulnak ki, és órák, napok alatt rosszabbodnak. Az orvos számára fontos információ, hogy a beteg a tünetek fellépte előtt érintkezett-e állatokkal, csípte-e meg szúnyog- vagy kullancs, utazott-e külföldre, a közelmúltban zajlott-e valamilyen betegsége, és általában milyen tevékenységeket végzett. Az agyhártya- és agyvelőgyulladás tüneteinek keresése mellett sor kerül neurológiai vizsgálatra is: az orvos felméri a beteg érző és izommozgató funkcióit, a mozgáskoordinációját, látását, hallását, izomerejét és mentális állapotát.

Laboratóriumi vizsgálatok

A laboratóriumi vizsgálatok alapvetően szükségesek a diagnózis felállításához, a kórokozó azonosításához és a betegség lezajlásának követéséhez. A vizsgálatok eredményei alapján

• az agyhártya- és agyvelőgyulladás elkülöníthető a hasonló tüneteket okozó más betegségektől
• meghatározható a betegség kórokozója – baktérium, vírus, gomba, parazita vagy egyéb – a megfelelő kezelés azonnali elindítása szempontjából ez döntő fontosságú
• felmérhető a beteg általános egészségi állapota, immunrendszerének működése, figyelemmel kísérhetők a szövődmények, melyek alapján a beteg a legmegfelelőbb kezelést kaphatja a tünetek enyhítésére és az idegrendszeri károsodás megelőzésére
• ha lehetséges, meg kell állapítani a fertőzés forrását, különösen, ha a fertőző ágens népegészségügyi jelentőséggel bír

Az agy-gerincvelői folyadék (likvor) vizsgálata. Az agyvelő- és agyhártyagyulladás felismerésében elsőrendű szerepe van a likvor vizsgálatának. A likvorból számos vizsgálat végezhető el.. A folyadékból a lumbálpunkciónak nevezett eljárással vesznek mintát. Ritkán az agykamrákból tőrténik a likvor vétele, melynek ismerete fontos a laboratóriumi paraméterek értékelésekor.

Alapvizsgálatok – A központi idegrendszert érintő fertőzés gyanújakor az alábbi vizsgálatokat végzik el:

• A likvor állaga. Normális esetben a likvor teljesen tiszta és színtelen, nagyon hasonlít a vízre. Fertőzés esetén a likvor a normálisnál nagyobb nyomással (14-15 Hgmm feletti nyomás korjelző) ürül a mintavételi csőbe, és opálos a benne lévő fehérvérsejtek vagy mikroorganizmusok miatt. A likvor véresen festenyzett lehet, melynek oka egyrészt arteficiális (a tűszúrás során megsérülhet egy kis ér) másrészt a likvorűrben levő vér jelenlétét mutatja.
• A likvor fehérjetartalma. A likvorban normálisan kevés fehérje található, mert a nagyméretű molekulák csak elvétve jutnak át az ép vér-agy gáton. Agyhártyagyulladás, agytályog és neuroszifilisz esetén a likvor fehérjetartalma jelentősen megnő.
• A likvor glükóztartalma. Normális esetben a likvorban mért glükózszint mintegy 2/3-a a vérben mért értéknek. A likvor glükózszintje csökken, ha a baktériumok vagy a fehérvérsejtek (melyek normális esetben nincsenek jelen) felhasználják azt az anyagcsere-folyamataikhoz.
• A likvor sejtszáma. A központi idegrendszert érintő fertőzésekben a likvorban fehérvérsejtek jelennek meg.
• A likvor fehérvérsejt minőségi összetétele. Normális esetben is előfordul kevés lymphocyta és monocyta a likvorban, újszülöttkorban még neutrofil granulocyták is megtalálhatók. Bakteriális fertőzés esetén a neutrofilek, vírusfertőzés esetén a lymphocyták száma emelkedik, ha pedig eozinofil granulocyták jelennek meg, az általában parazita-fertőzéssel függ össze.
• A likvor Gram-festése. Ezzel az eljárássala baktériumok jelenléte közvetlenül kimutatható mikroszkópos kiértékeléssel.
• A likvor tenyésztése. Baktériumok, gombák és vírusok jelenlétének kimutatására szolgál.

Kiegészítő és ellenőrző vizsgálatok. Ha az alapvizsgálatok kóros eredményt adtak, egyéb kiegészítő vizsgálatokra is sor kerülhet:

• Vírusok kimutatása PCR-rel (polimeráz láncreakció) – a vírusok (pl. herpeszvírus, enterovírus) genetikai anyagát (RNS, DNS) vizsgálja
• Cryptococcus-antigén kimutatása – cryptococcus gombafertőzés igazolására vagy kizárására
• Egyéb antigének kimutatása – a gyanított kórokozótól függően (latex agglutinációs teszt)
• Antitestek kimutatása – a gyanított kórokozótól függően

Ritkábban végzett vizsgálatok:

• Saválló baktérium kimutatása speciális festéssel – pozitív, ha a fertőzést mycobacteriumok (pl. a TBC kórokozója) okozzák
• A Mycobacteriumtuberculosis kimutatása molekuláris vizsgálatokkal is történhet
• A likvor vizsgálata szifilisz irányába (VDRL – Venereal Diseases Research Laboratory Test, a szifiliszt okozó Treponema pallidum ellen termelt antitestek kimutatása)

Egyéb likvorvizsgálatok (elsősorban a vírusos és a bakteriális agyhártyagyulladás elkülönítésére):

• A laktátszint – Bakteriális és gomba okozta fertőzés esetén a likvorban mért laktátszint emelkedik, vírusfertőzés esetén normális marad vagy csak kismértékben emelkedik
• Laktát-dehidrogenáz – a vírusos és a bakteriális agyhártyagyulladás elkülönítésére
• C-reaktív protein (CRP) – a CRP akut fázis fehérje, gyulladás esetén a szintje megemelkedik. Bakteriális agyhártyagyulladásban az emelkedés mértéke különösen nagy, már a fertőzés legkoraibb stádiumában is. A bakteriális és a vírusos agyhártyagyulladás elkülönítésére gyakran alkalmazzák

A likvor vizsgálata mellett egyéb mintákból is sor kerül laboratóriumi vizsgálatokra:

• Vérkép, szérum glükóz, szérumfehérje – a likvorban mért értékekkel hasonlítják össze
• A vérben vírusellenes antitestek keresése (pl. a Nyugat-nílusi vírus ellen). Ha a nagyjából egy hónap különbséggel vett két mintában az antitesttiter legalább négyszeres emelkedést mutat, az a közelmúltban bekövetkezett fertőzésre utal.
• Hemokultúra – a vérben jelen lévő kórokozó tenyésztése és azonosítása
• A test egyéb területéről származó minták tenyésztése a fertőzés forrásának kimutatására
• Általános anyagcsere-vizsgálati panel a szervek működésének felmérésére

Nem laboratóriumi vizsgálatok

Az agyban zajló gyulladás jelei esetenként képalkotó vizsgálómódszerek segítségével is kimutathatók, de gyakrabban fordul elő, hogy agyvelőgyulladás esetén nem látható komolyabb eltérés. A képalkotó módszerek elsősorban az agydaganatok, agyvérzés, agytályog, agyi károsodás kimutatására alkalmasak:

• CT (computertomographia)
• MRI (mágneses magrezonancia vizsgálat)
• Ultrahang
• EEG (elektroenkefalogram) – az esetleges kóros agyi elektromos tevékenység kimutatására

Megelőzés

A B típusú Haemophilus influenzae, a Streptococcus pneumoniae és a Neisseria meningitidis ellen rendelkezünk védőoltással. Az Egyesült Államokban a gyermekek széleskörű oltása töredékére csökkentette a Haemophilus influenzae B típus által okozott fertőzések számát.

Olyanoknak, akik szoros kontaktusba kerültek Meningococcus-meningitises beteggel, a betegség kialakulásának megelőzése érdekében néhány napig antibiotikum szedése javasolt.

Az arbovírus-fertőzések megelőzésében fontos a szúnyogcsípések és az éjszakai szabadban tartózkodás kerülésére, kiránduláskor hosszú ujjú ruházat viselése és rovarriasztók használata.

Kezelés

Az agyhártya- és agyvelőgyulladás kezelése során törekedni kell a gyulladás okának kimutatására, a szövetkárosodás és a szövődmények megelőzésére és a beteg tüneteinek enyhítésére. Ágynyugalom, a szoba elsötétítése, folyadékpótlás, fájdalomcsillapítás, gyulladáscsökkentők, hányáscsillapítók, illetve esetlegesen epilepsziaellenes gyógyszerek és nyugtatók szükségesek. Az agyi ödéma elkerülése érdekében olykor kortikoszteroidok alkalmazására kerül sor.

A bakteriális eredetű fertőzés kezelése

A heveny bakteriális és gomba okozta agyhártya- és agyvelőgyulladás sürgős ellátást igényel. A bakteriális fertőzések kezelésére széles spektrumú antibiotikumokat adnak, olyan hamar elkezdve a kezelést, ahogyan csak lehetséges, gyakran még a kórokozó pontos azonosítása előtt. A kezelés módosítására is szükség lehet, ha a kórokozót sikerült azonosítani, és antibiotikum-érzékenységét meghatározni. A kiválasztott antibiotikumnak át kell jutnia a vér-agy gáton, hogy a likvorban megfelelő koncentrációt érhessen el a kórokozó elpusztításához. Az antibiotikumot ilyen esetekben gyakran vénásan adják, ami igen magas gyógyszerszintet eredményez, ezért a betegek szervi működéseit folyamatosan ellenőrzik, hogy a toxikus hatások kialakulását megelőzzék. A betegséget okozó baktériumtól és a beteg immunrendszerének állapotától függően a kezelés heteket, hónapokat vagy akár éveket is igénybe vehet.

Olykor szükség van a kialakult tályog vagy a fertőződött orrmelléküregek folyadékának lecsapolására. Ezen beavatkozásokat néha meg is kell ismételni.

A vírusos fertőzés kezelése

Sok esetben a vírusfertőzés tünetei enyhék, a betegség önkorlátozó és mindösszesen pihenést, a tünetek kezelését és ellenőrzést igényel. A súlyosabb esetekben a beteg kórházi kezelése szükséges. A herpesz vagy a varicella zoster vírus által okozott betegség kezelésére antivirális szer (acyclovir) adása jön szóba. HIV-fertőzés esetén erélyes retrovírus-ellenes kezelés szükséges.

A gombafertőzés kezelése

A gomba okozta fertőzés kezelése vénásan adott gombaellenes szerrel történik, a kezelés általában hosszantartó. A legyengült immunrendszerű betegeknek a betegség lezajlása után is tovább kell szedniük a gyógyszert szájon át, hogy a fertőzés visszatérését megakadályozzák.

A paraziták által okozott fertőzés kezelése

A Naegleria fowleri által okozott agyhártya- és agyvelőgyulladás nagyon gyakran halálos kimenetelű, mivel nem rendelkezünk olyan gyógyszerrel, ami ezt a kórokozót elpusztítja. A toxoplasma és más élősködők által okozott fertőzés parazitaellenes gyógyszerekkel kezelhető.

Gyakori kérdések

1. Mindig fertőzés okozza az agyhártya- és agyvelőgyulladást?

Nagyon ritkán, de előfordulhat, hogy a gyulladás nem fertőzéses eredetű. Ilyen esetekben, a háttérben autoimmun folyamat (az immunrendszer kóros működése), gyógyszerre adott válaszreakció vagy rosszindulatú betegség (rák) állhat.

2. Más betegségeknek is lehetnek hasonló tüneteik?

Az agyhártya- és agyvelőgyulladás tüneteihez hasonló eltérések egyéb súlyos állapotokban (agytályog, agyi trauma, az agyhártyalemezek közötti gennygyülem) is kialakulhatnak, melyek más kezelést igényelnek.

3. A fertőzés mindig a központi idegrendszerben kezdődik?

Az agyhártyagyulladást kiválthatja szepszis vagy az agyhoz közeli területen (pl. fül) lévő fertőzés is. Ilyen esetekben a kórokozók bejuthatnak a likvorba. A fejet ért trauma az orrmelléküregek sérülését eredményezheti, ahonnan szintén bekerülhetnek kórokozók. Agyvelőgyulladást okozhat a légutakból és az emésztőrendszerből kiinduló fertőzés és szeptikus állapot is, melynek során a kórokozók a központi idegrendszerbe is bejutnak.

4. Az agyhártyagyulladás fertőző?

Ez az okozó mikroorganizmustól függ. Az olyan egyéneknek, akik Meningococcus-meningitisben szenvedő beteggel érintkeztek, néhány napig antibiotikum szedésére lehet szükségük, hogy a betegség kialakulását megelőzzük. A bakteriális agyhártyagyulladás leggyakoribb okozóival (Haemophilus influenzae B típus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis) szemben rendelkezünk védőoltással; ezek egyébként cseppfertőzéssel terjednek.

5. Ha egyszer már volt agyhártya- vagy agyvelőgyulladásom, elkaphatom ismét ezt a betegséget?

Igen, a betegséget többször is el lehet kapni. A legyengült immunrendszerű betegeknek az újrafertőződés megelőzése érdekében a betegség elmúlása után is folytatniuk kell a kórokozók elleni gyógyszeres kezelést.

‍