Mit nevezünk gombás fertőzésnek?

Gombás fertőzéseken egy vagy több gombafaj által okozott szöveti inváziót értünk. A fertőzések a felszíni, helyi bőrelváltozásoktól a mélyebb szöveti fertőzésekig, így például súlyos tüdő, vér (véráramfertőzés) vagy szisztémás betegségekig terjedhetnek. Néhány gomba opportunista kórokozó, míg mások patogének, azaz betegséget okoznak függetlenül attól, hogy a beteg immunrendszere egészséges-e vagy sem.

A gombák a mikroorganizmusok négy fő csoportjának (baktériumok, vírusok, paraziták és gombák) egyikét képviselik. A mikrobiológusok a gombákat három csoportra osztják: élesztőgombák (a legtöbb human megbetegedést ezek okozzák, főleg a Candida albicans); dermatophytonok (emberi bőrön, kéz és láb kőrnyékén, kőrmökön élősködnek); penészgombák (főleg spóráikat belélegezve okoznak tüdőfertőzést).A természetben általában két formában léteznek: egysejtű sarjadzógomba (élesztőgomba) vagy elágazó, fonalas gomba (“penészgombák”). Néhány gomba dimorf természetű – a környezettől függően egyik formából képes átalakulni a másikba. Míg a sarjadzógombák nem láthatók szabad szemmel, a penészek jól láthatók, túlérett gyümölcsökön vagy száraz kenyéren jelentkező bolyhos foltok vagy a fürdőszobai zuhanyzóban előforduló penész, vagy korhadó tuskón növekedő gombák formájában. Környezetünkben több mint 50 000 gombafaj fordul elő, azonban kevesebb mint 200 faj hozható kapcsolatba humán betegségekkel, s közülük mindössze 20-25 faj az, mely fertőzések gyakori okozója. Az élesztőgombákat az emberiség régóta felhasználja a legkülönbözöbb élelmiszergyártásban, pl. kenyérkészítés, sőr- és sajtgyártás. A normális bélflóra is tartalmaz élesztőgombákat, ezek a szervezettel szimbiózisban élnek (pl. B-vitamin termelésben vesznek részt).

A legtöbb gombás fertőzés azért alakul ki, mert az adott személy a gombafertőzés forrásával, például felszíneken, vagy levegőben, talajban vagy madárürülékben található spórákkal érintkezik. Gyakran kimutatható, hogy a szervezet immunrendszere elégtelenül működik vagy legyengült és/vagy az egyén a „megfelelő környezetet” biztosítja a gombák szaporodásához. Gombás fertőzés bárkinél előfordulhat, azonban bizonyos csoportok gombafertőzések és azok kiújulása szempontjából fokozott kockázatnak lehetnek kitéve. Ilyen populációk például a szervtransz­plantáción átesettek, a HIV/AIDS betegek, a kemoterápiában részesülők vagy immunszupresszáló hatású gyógyszerrel kezelt betegek, illetve valamilyen alapbetegségben szenvedő egyének, például cukorbetegségek vagy tüdő betegek.

Gombák okozta fertőzések jelentkezhetnek a bőr felszínén, -redőkben és egyéb olyan területeken, amelyeket a ruházat vagy a cipő melegen és nedvesen tart, ami a gombák szaporodásához kedvező feltételeket teremt. Előfordulhatnak a sérülés helyén, nyálkahártyákon, melléküregekben és a tüdőben. A gombás fertőzések stimulálhatják a szervezet immunrendszerét, gyulladást és szövetkárosodást okozhatnak, és a betegek egy részében allergiás reakciót válthatnak ki.

A legtöbb fertőzés kis területre, például a lábujjak közére korlátozódik, más esetben elterjedhet a bőrön és/vagy a mélyebb szövetekbe hatolhat. A súlyosabb, progrediáló fertőzések és amelyek a tüdőből indulnak ki, behatolhatnak a véráramba és szóródhatnak az egész szervezetben. A gombás fertőzések egy része magától elmúlhat, többségük azonban orvosi beavatkozást és hosszadalmas kezelést igényel. Az invazív fertőzések az idő előrehaladásával jellemzően súlyosbodnak, kezelés hiányában tartós károsodást okozhatnak, és néhány esetben akár végzetesek is lehetnek. Egyes gombás fertőzések könnyen átterjedhetnek más személyekre, míg mások jellemzően csak a fertőzött egyént érintik.

A gombás fertőzések csoportosíthatók többek között annak alapján, hogy a test mely részét érintik, milyen mélyen hatolnak a szövetekbe, mely organizmus okozza a fertőzést, és a gombák milyen formá(ka)t vesz(nek) fel. Néhány gomba felszíni és szisztémás fertőzést egyaránt okozhat.

A bőr, a köröm és a haj felszíni gombás fertőzései

Felszíni gombás fertőzéseket sarjadzógombák és dermatofitonok egyaránt okozhatnak (leggyakrabban a Microsporum. a Trichophyton és Epidermophyton nemzetségbe tartoznak). Fiziológiás körülmények mellett, a bőrt számos mikroorganizmus népesíti be, amelyeket együttesen normál flórának nevezünk. A normál flóra gyakorlatilag nem okoz betegséget és nem stimulálja az immunrendszert. Ha a bőrön folytonossághiány keletkezik, vagy az immunrendszer gyengül, bármely jelenlévő mikroorganizmus okozhat seb- vagy bőrfertőzést. Ha a mikroorganizmusok normális egyensúlya eltolódik, például a baktériumok száma csökken és a gombák túlsúlyba kerülnek (ez tapasztalható néha széles spektrumú antibiotikumok alkalmazását követően), az érintett személynél az egyensúly felborulásának következményeképp gombás fertőzés alakulhat ki.

Sarjadzógomba fertőzések

A kandidiázis gyakori sarjadzógomba fertőzés, amely elsősorban a normál flóra részét képező Candida albicans és más candida fajok túlszaporodásának következménye. A szájban a kandidiázis gyulladást és fehér felrakódásokat okoz, amelyet „aftának” vagy „szájpenésznek” nevezünk. Csecsemőkben a candida ún. pelenkakiütést okozhat, de ágyban fekvő inkontinens felnőtteknél is gyakori. Nőkben a fertőzés a nemiszervek környékén viszketéshez és hüvelyi folyáshoz („fehér folyás”) vezethet. Az US Centers for Disease Control (CDC) adatai szerint, a nők 75%-a élete során legalább egyszer gombás fertőzést szenved el. A kandidiázisnak számos más megjelenési formája lehet; okozhat például körömfertőzést és szisztémás fertőzéseket – különösen olyan egyénekben, akiknek az immunrendszere legyengült. Az Egyesült Államokban ez a kórházban szerzett véráramfertőzések negyedik leggyakoribb oka.

Dermatofiton gombák okozta fertőzések

Az atlétaláb, „zsoké viszketés” és a gombás köröm fertőzések gyakori fertőzések (a népesség kb. 10%-a szenved láb és körömgomba fertőzésben), amelyek egyik személyről a másikra terjedhetnek. Ezek a gombás fertőzések bőrpír kialakulásához, a bőrfelszín hámlásához, hólyagosodásához és leválásához, viszketéshez, az érintett körmök deformálódásához és törékennyé válásához, valamint a hajszálak töredezéséhez vezetnek. Ezeket a fertőzéseket ún. dermatofitonok okozzák; a gombák ezen csoportjába soroljuk a például a Trychophyton, Microsporum és Epidermophyton nemzetségeket. A dermatofitonok keratinnal táplálkoznak, és ritkán hatolnak a bőr alatti szövetekbe. Az ilyen gombák okozta elváltozásokra gyakran alkalmazzák a „ringworm” (sömör) (bár a betegséget nem féreg okozza) vagy „tinea” elnevezéseket.

• Az atlétaláb („tinea pedis”) a lábujjak közötti bőrt érinti, néha ráterjed a talp bőrére.
• A zsoké viszketés („tinea cruris”) az ágyéki régiótól a comb belső felszínéig terjedhet.
• A hajas fejbőr és haj fertőzése („tinea capitis”) a hajszálakat érinti, elsősorban gyermekeken.
• A kéz- és lábujjak körmének fertőzése („tinea unguium”) jellemzően a lábujjak körmét érinti, azonban a kézujjak körmeire is ráterjedhet.
• A „tinea corporis”(„ringworm”) a test bármely részén előfordulhat.
• A „szakállmérgezés” (“tinea barbae”) az arc szakállas részén jelentkező fertőzés.

Egyéb fertőzések

A „tinea versicolor” a bőrön jelentkező, tejeskávé színű foltok vagy elváltozások megjelenésével jár, és azt nem dermatofitonok, hanem a Malassezia furfur nevű sarjadzógomba okozza. Fiatal felnőttekben gyakori állapot. A sporotrichosist a Sporothrix schenckii okozza, amelyet nem sorolunk a dermatofitonok közé. A bőr és bőr alatti szövet fertőzése, amelyet a gomba lakóhelyéül szolgáló tüskés növények, tűlevelek és sphagnum tőzegmoha okozta sérülés helyén keletkezik.

A mélyebb szövetek, véráram és tüdő gombás fertőzései, valamint szisztémás gombás fertőzések

Számos gomba okozhat mély és szisztémás fertő­zéseket. Egyesek mindenhol elterjedtek, míg mások csak bizonyos területeken fordulnak elő. Embei fertőzés akkor fordulhat elő, ha az egyének olyan környezettel, például fertőzött talajjal érintkeznek, amelyen a gomba tenyészik. A tüdő fertőzéseket jellemzően gombaspórák (pl. Aspergillus niger vagy Aspergillus fumigatus) belégzése váltja ki. Tüdőfertőzések és a bőr felszíne alá terjedő gombafertőzések esetében a behatoló gombák képesek a fertőzés eredeti helyéről szóródni és a vérbe jutni (véráramfertőzések) és/vagy az egész testben elterjedni – az egyes szervekbe, szövetekbe, csontba, és néha az agy-gerincvelőt borító hártyára és az agyba eljutni.

Ép immunrendszerű betegekben a gombás tüdőfertőzés mindössze mérsékelt influenzaszerű tüneteket okozhat, pl. köhögést, lázat, izomfájdalmat, fejfájást és bőrkiütéseket. Más betegekben a gombák olyan fertőzést okozhatnak, amelyek a fertőzés kezdeti helyén lokalizálódva maradnak, és nem terjednek tovább (az organizmusok granulómákban tokozódnak el). Az ilyen lokalizált fertőzést hordozó személyek immunrendszere azonban az élet valamely pontján károsodhat, és a régen fennálló, néma krónikus gombafertőzés heveny fertőzéssé alakulhat. A gombák által okozott fertőzések egy részében hónapok vagy évek telnek el, a tünetek jelentkezéséig, ezek lassan és fokozatosan súlyosbodnak és terjednek a szervezetben, éjszakai verejtékezést, mellkasi fájdalmat, fogyást és nyirokcsomó-megnagyobbodást okozva. Mások gyorsan progrediálhatnak, tüdőgyulladáshoz és/vagy véráramfertőzéshez vezetnek. A gombástüdőfertőzések nagyobb valószínűséggel jelentkeznek súlyos formában olyan egyéneknél, akiknek már van valamilyen tüdőbetegségük, vagy immunrendszerük károsodott (például HIV/AIDS betegek). Heveny és krónikus gombás fertőzések egyaránt okozhatnak tartós tüdő-, szerv-, és csontkároso­dást, amelyek akár végzetesek is lehetnek. Gyakori mély vagy szisztémás fertőzések közé tartoznak a következők:

• Aspergillus fumigatus és több más aspergillus faj által okozott aszpergillózis. Ezek a gombák gyakran előfordulnak talajban, növényekben és házi porban. Gombás gócok képződését idézhetik elő a melléküregekben és tüdőben, a fertőzés esetenként ráterjedhet az agyra és a csontokra.
• Blastomyces dermatitidis által okozott blasztomikózis; ez a gomba az USA dél-keleti és középső déli államaiban, erdős területek nedves, szerves anyagban gazdag talajában található.
• Kokcidiomikózis, elsősorban a Coccidioides immitis okozza; a gomba száraz területeken, a talajban fordul elő.
• A kriptokokkózis okozója a Crypto­coccus neoformans vagy ritkábban más Cryptococcus fajok, amelyek madárürülékkel szennyezett talajban találhatók. Bárki fertőződhet, de a legveszélyeztetebbek a HIV/AIDS betegek.
• A hisztoplazmósis okozója a Histoplasma capsulatum, a fertőzés jellemzően a tüdőt érinti.
• A kandidiázist Candida fajok okozzák (a C. albicans mellett főleg a C. glabrata, C. parapsilosis, C. krusei, C. tropicalis), amelyek a normál humán flóra részét képezik, és a világon bárhol előfordulnak. A fertőzés, illetve annak tünetei a test nedves környezetet biztosító nyálkahártyáin jelentkeznek.
• A pneumocisztisz tüdőgyulladást a Pneumocystis jorveci (korábbi nevén Pneumocystis carinii) okozza; a gomba világszerte elterjedt, és a fertőzés leggyakrabban károsodott immunrendszerű személyeket, így például HIV/AIDS betegeket érint.

Vizsgálatok

Laboratóriumi vizsgálatok

Felszíni fertőzések esetén alkalmazott vizsgálatok

Számos gombás bőrfertőzést az orvos tapasztalatára támaszkodva, csupán a klinikai tünetek alapján diagnosztizál. Az általános tünetek mellett, számos bőrfertőzésnek jellegzetes manifesztációi vannak, így például, a fertőzött körmök külső megjelenése és a betegség adott helyen való előfordulása – például az atlétaláb kialakulása jellemzően a lábujjak között. A klinikai vizsgálattal azonban az orvos nem képes egyértelműen megállapítani, hogy mely mikroorganizmus okozta a gombás fertőzést. Néhány laboratóriumi vizsgálat segítséget nyújthat a gombás fertőzés kimutatására és megerősítésére, és támpontot adhat a kezeléshez. Alkalmazhatók például:

• Mikroszkópos vizsgálatok, pl. kálium-hidroxid (KOH) készítmény és kalkofluor-fehér festés.
• Gombatenyésztés és rezisztencia-vizsgálat.

Mély, szisztémás fertőzések kimutatására alkalmazott vizsgálatok

Tüdő- és szisztémás fertőzések esetében a tünetek gyakran nem specifikusak, és összetéveszthetők más mikroorganizmusok okozta fertőzések vagy más betegségek tüneteivel. A laboratóriumi vizsgálatok célja ezekben a súlyos gombás fertőzésekben elsősorban az, hogy azonosítsák a felelős mikroorganizmust, és a valószínű érzékenységét meghatározzák az adott antimikrobiális ágensekkel szemben. Végezhetnek további vizsgálatokat, hogy az esetleg egyidejűleg fertőzést okozó baktériumokat kimutassák és azonosítsák. A mintavétel a fertőzés feltételezett helyétől függ. A vizsgálati minta lehet: vér, köpet, vizelet, agy-gerincvelői folyadék (likvor), és/vagy szöveti biopsziás minta. A vizsgálat lehet:

• A minta mikroszkópos vizsgálata, például KOH készítmény és kalkofluor-fehér festés eljárásokkal, gyors kimutatással annak megállapítására, hogy a fertőzés gombás eredetű-e.
• Gombatenyésztés –a gombás fertőzések kimutatására alkalmazott elsődleges módszer. Számos gomba lassan szaporodik, ezért kitenyésztése és azonosítása akár több hetet is igénybe vehet.
• Érzékenységi vizsgálat – a gomba tenyésztését követően elvégzhető vizsgálat, amely a kezelésre alkalmazott gyógyszer kiválasztásához nyújthat segítséget.
• Antigén és ellenanyag vizsgálat – ilyen vizsgálatok gombák széles köre esetében rendelke­zésre állnak, de azokat csak mély vagy szisztémás fertőzések esetében alkalmazzák. A vizsgált minta lehet vér vagy más testnedv, például agy-gerincvelői folyadék (likvor).

Gombák laboratóriumi vizsgálatával összefüggésben kérhető további vizsgálatok közé tartoznak:

• Gram-festés – gyors vizsgálat baktériumok és sarjadzógombák mikroszkópos kimutatására.
• Baktérium-tenyésztés – bakteriális fertő­zés kizárására, vagy annak eldöntésére, hogy fennáll-e egyidejű bakteriális fertőzés.
• AFB kenet és tenyésztés – tuberkulózis vagy nem tuberkulózis mikobaktériumok áltak okozott fertőzés kizárására.
• Hemokultúra – véráramfertőzés gyanúja esetén végzik.
• DNS- vagy RNS-vizsgálatok – adott organizmusok genetikai anyagának kimutatására; gombák azonosítására ritkán alkalmazzák.

Nem laboratóriumi vizsgálatok

Adott esetben képalkotó vizsgálat, például a tüdő röntgen végezhető a gombás fertőzés okozta elváltozások kimutatására és a szöveti károsodás mértékének meghatározására.

Terápiás lehetőségek

A gombás fertőzések egy részét a normál flóra és olyan gombák okozzák, amelyek a környezetben mindenhol jelen vannak; ennek megfelelően, nem minden gombás fertőzés előzhető meg, és egyes fertőzések a kezelést követően kiújulhatnak.

Számos felszíni gombás fertőzés meggyógyul csupán helyi gombaellenes kezelésre, azonban néhány esetben szájon át szedett gyógyszeres terápiára lehet szükség. Súlyos tüdő- vagy szisztémás fertőzések szájon át vagy intravénásan adagolt gyógyszeres kezelést igényelnek. A gombaellenes szer kiválasztása az orvos tapasztalatán, a tenyésztés eredményén, valamint az érzékenységi vizsgálaton alapul, ha ilyet végeztek.

A kezelés időtartama a fertőzés típusától, loka­lizációjától és fennállásának idejétől függ. Hüvelyi gombás fertőzések pl. már néhány napos kezelést (hüvelykrém vagy- tabletta formájában alkalmazzák, hatóanyaga pl.: nystatin, clotrimazol, miconazol) követően rendeződhetnek, míg a bőr gombás fertőzései akár több hónapos kezelést igényelhetnek. Szisztémás fertőzések gyógyulása érdekében több éves folyamatos kezelésre lehet szükség, és bizonyos esetekben, károsodott immunrendszerű egyének életük egész hátralevő részében fenntartó kezelésre szorulhatnak. Gombás meningitis estében amphotericin B-t vagy flucytosinect adnak. A candida speciesek ellen újabban a széle spektrumú echinocandinokat, pl. a fungicid hatású micafungint, caspofungint alkalmazzák (a biofilmekre is erőtejes hatást fejtenek ki).Adott esetben, a gombás massza eltávolítása sebészeti beavatkozást igényelhet.

Felhasznált forrásmunkák

MEGJEGYZÉS: A jelen cikk az eredeti, az Amerikai Egyesült Államokban kiadott, a Lab Tests Online szerkesztő bizottsága által rendszeresen felülvizsgált írás magyar nyelvre fordításával, és a magyar viszonyokhoz történő adaptálásával készült. A cikk alapját az irodalomjegyzékben felsorolt írások és a szerkesztő bizottság tagjainak szakmai tapasztalatai képezik. A cikk tartalmát mind az amerikai, mind a magyar szerkesztő bizottság időszakonként ellenőrzi, frissíti, ha szükséges újabb irodalommal kiegészíti. A kiegészítő forrásmunka a régiektől megkülönböztetve kerül közlésre. A legutolsó frissítés dátuma a cikk alján látható.

A hivatkozott honlap címek a cikk írásakor valódi, működő honlapok voltak, hivatkozásuk nem reklám célból, hanem referenciaként szolgál. Az idők során a honlapok megváltozhatnak, tartalmuk elavulhat, ezt a Lab Tests Online szerkesztő bizottságai nem ellenőrzik. Ha egy címszó keresésekor egy link nem működik, célszerű felkeresni az eredő honlapot (pl. www.nih.gov vagy www.oek.hu), és ott keresni a kívánt szót.

Wu, A. (2006). Tietz Clinical Guide to Laboratory Tests, Fourth Edition. Saunders Elsevier, St. Louis, Missouri. Pp 1569, 1570, 1532, 1616.

Forbes, B. et. al. (© 2007). Bailey & Scott's Diagnostic Microbiology, Twelfth Edition: Mosby Elsevier Press, St. Louis, Missouri. Pp 629-716.

(2008 March 27, Modified). Candidiasis. CDC, Division of Foodborne, Bacterial, and Mycotic Diseases [On-line information]. Available online at http://www.cdc.gov/nczved/dfbmd/disease_listing/candidiasis_gi.html through http://www.cdc.gov/. Accessed on 8-14-08.

(2008 March 27, Modified). Aspergillosis (Aspergillus). CDC, Division of Foodborne, Bacterial, and Mycotic Diseases [On-line information]. Available online at http://www.cdc.gov/nczved/dfbmd/disease_listing/aspergillosis_gi.html through http://www.cdc.gov/. Accessed on 8-14-08.

(2008 March 27, Modified). Blastomycosis. CDC, Division of Foodborne, Bacterial, and Mycotic Diseases [On-line information]. Available online at http://www.cdc.gov/nczved/dfbmd/disease_listing/blastomycosis_gi.html through http://www.cdc.gov/. Accessed on 8-14-08.

(2008 March 27, Modified). Coccidioidomycosis. CDC, Division of Foodborne, Bacterial, and Mycotic Diseases [On-line information]. Available online at http://www.cdc.gov/nczved/dfbmd/disease_listing/coccidioidomycosis_gi.html through http://www.cdc.gov/. Accessed on 8-14-08.

(2008 March 27, Modified). Cryptococcus. CDC, Division of Foodborne, Bacterial, and Mycotic Diseases [On-line information]. Available online at http://www.cdc.gov/nczved/dfbmd/disease_listing/cryptococcus_gi.html through http://www.cdc.gov/. Accessed on 8-14-08.

(2008 March 27, Modified). Dermatophytes (Ringworm). CDC, Division of Foodborne, Bacterial, and Mycotic Diseases [On-line information]. Available online at http://www.cdc.gov/nczved/dfbmd/disease_listing/dermatophytes_gi.html through http://www.cdc.gov/. Accessed on 8-14-08.

(2008 March 27, Modified). Histoplasmosis. CDC, Division of Foodborne, Bacterial, and Mycotic Diseases [On-line information]. Available online at http://www.cdc.gov/nczved/dfbmd/disease_listing/histoplasmosis_gi.html through http://www.cdc.gov/. Accessed on 8-14-08.

(2008 March 27, Modified). Sporotrichosis. CDC, Division of Foodborne, Bacterial, and Mycotic Diseases [On-line information]. Available online at http://www.cdc.gov/nczved/dfbmd/disease_listing/sporotrichosis_gi.html through http://www.cdc.gov/. Accessed on 8-14-08.

Lehrer, M. (2006 October 26, Updated). Fungal nail infection. MedlinePlus Medical Encyclopedia [On-line information]. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001330.htm. Accessed on 8-14-08.

Lehrer, M. (2006 October 16, Updated). Tinea Corporis. MedlinePlus Medical Encyclopedia [On-line information]. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000877.htm. Accessed on 8-14-08.

Berman, K. (2007 April 12, Updated). Athlete's Foot. MedlinePlus Medical Encyclopedia [On-line information]. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000875.htm. Accessed on 8-14-08.

Lehrer, M. (2006 October 16, Updated). Tinea capitis. MedlinePlus Medical Encyclopedia [On-line information]. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000878.htm. Accessed on 8-14-08.

Berman, K. (2007 April 12, Updated). Jock itch. MedlinePlus Medical Encyclopedia [On-line information]. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000876.htm. Accessed on 8-14-08.

Lehrer, M. (2007 April 12, Updated). Skin lesion KOH exam. MedlinePlus Medical Encyclopedia [On-line information]. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003761.htm. Accessed on 8-14-08.

Berman, K. (2006 October 13, Updated). Wood's lamp. MedlinePlus Medical Encyclopedia [On-line information]. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003386.htm. Accessed on 8-14-08.

Stokowski, L. (2007 November 20). Fungal Skin and Nail Infections: Practical Advice for Advanced Practice Clinicians. Medscape Nursing Perspectives [On-line information]. Available online at http://www.medscape.com/viewarticle/566002 through http://www.medscape.com/. Accessed on 8-16-08.

Pappas, P. (2007 May 31). Invasive Fungal Infections: Diagnosis, Treatment, and Prophylaxis CME/CE. Medscape [On-line information]. Available online at http://www.medscape.com/viewarticle/556373 through http://www.medscape.com/. Accessed on 8-13-08.

(2005 November, Revision). Fungi. The Merck Manual for Healthcare Professionals [On-line information]. Available online at http://www.merck.com/mmpe/sec14/ch180/ch180a.html?qt=fungal%20infection&alt=sh#sec14-ch180-ch180a-1521 through http://www.merck.com/. Accessed on 8-13-08.

(2005 November, Revision). Fungal Skin Infections. The Merck Manual for Healthcare Professionals [On-line information]. Available online at http://www.merck.com/mmpe/sec10/ch120/ch120a.html through http://www.merck.com/. Accessed on 8-13-08.

(© 2006-2008). Yeast-Associated Syndromes. ARUP Consult [On-line information]. Available online at http://www.arupconsult.com/Topics/InfectiousDz/Fungi/Yeasts.html through http://www.arupconsult.com/. Accessed on 8-16-08.

(© 2006-2008). Mold-Associated Syndromes. ARUP Consult [On-line information]. Available online at http://www.arupconsult.com/Topics/InfectiousDz/Fungi/Molds.html through http://www.arupconsult.com/. Accessed on 8-16-08.

Ellis, D. (2008 February 7, Modified). Calcofluor White with 10% KOH. Mycology Online [On-line information]. Available online at http://www.mycology.adelaide.edu.au/Laboratory_Methods/Microscopy_Techniques_and_Stains/calcofluor.html through http://www.mycology.adelaide.edu.au/. Accessed on 8-16-08.