Koagulációs faktorok

Mit vizsgálunk?
A koagulációs faktorok olyan fehérjék, amelyek nélkülözhetetlenek a véralvadék kialakulásához. A májban termelődnek, és ha sérülés következik be, a koagulációs faktorok a véráramba kerülnek, és lépésről lépésre aktiválódnak a koagulációs kaszkádnak nevezett folyamatban. Ennek a kaszkádnak két ága van: ha a sérülés a szövetet érinti, akkor a szervezet az  extrinsic (külső) utat aktiválja. Ha a sérülés a véredény falát érinti, akkor az intrinsic (belső) út aktiválódik. Ezen utak mindegyike különböző koagulációs faktorokat használ, de az alvadási folyamat végén mindkettő egy közös útban fut össze. Normál állapotban, a közös út végén az oldott fibrinogén (I. faktor) oldhatatlan fibrin fonalakká alakul. Ezeken a fonalakon kereszkötések alakulnak ki, ily módon egy fibrinháló képződik, amely stabilizálódik a sérülés helyén. Erre a hálóra sejtes elemek, thrombocyták tapadnak rá, ezáltel stabil vérrög jön létre. A kialakult vérrög megakadályozza a további vérveszteséget, és mindaddig helyben marad, amíg a terület be nem gyógyul. Ha a rögre nincs már tovább szükség, akkor más faktorok aktiválódnak, hogy feloldják és eltávolítsák azt.

A mintegy 20 különböző faktorból , amelyet a koagulációs kaszkád használ, kb. 12 létfontosságú a normál véralvadás számára. Ennek a 12-nek egyedi neve van (lásd a táblázatot), de gyakran utalnak rájuk számozásuk szerint is, pl. VIII. faktor (8. faktor). Ha  ezek közül a faktorok közül egy vagy több hiányzik, vagy nem működik megfelelően, akkor túlzott vérzés, vérzési rendellenesség léphet fel.

A koagulációs rendellenességek sokféle formája létezik. A deficienciák lehetnek szerzettek vagy öröklöttek, enyhék vagy súlyosak, állandóak vagy ideiglenesek. Az öröklődőek viszonylag ritkák, és rendszerint csak egy faktort érintenek. A rendellenesség megnyilvánulhat a faktor hiányában illetve elégtelen mennyiségében, vagy a funkció elvesztésében. A Hemophilia A és B a leggyakoribb példái az öröklött rendellenességeknek. Ezek a VIII. és a IX. Faktoroknak az X(iksz!) kromoszómához kötött rendellenességei. A betegség kizárólag férfiaknál fordul elő, a nők rendszerint tünetmentes hordozók. Más, nem az X kromoszómához kötődő deficienciák kb. egyenlő gyakorisággal fordulnak elő a férfiak és a nők között.

Az öröklött faktor elégtelenségben szenvedő pácienseknél észlelt tünetek súlyossága attól függ, hogy a genetikai hiba melyik faktort érinti, egyáltalán mennyi faktor termelődik, és a meglévő faktor normálisan működik-e vagy sem. A tünetek igen változatosak lehetnek: előfordulhatnak sérülést követően kisebb-nagyobb vérzések, látszólag spontán bekövetkező, hosszantartó orrvérzések, heves, visszatérő vérzések, vagy bevérzések olyan helyeken, mint pl. az ízületek. Előfordul, hogy a páciensek tünetmentesek egy-egy kis szúrásnál vagy vágásnál, de a sebészeti műtét, vagy fogászati beavatkozás, vagy trauma már vérzési krizisnek teszi ki őket. Akiknek súlyos faktorhiánya van, azoknál a rendellenes vérzés rendszerint már fiatal gyermekkorban jelentkezik, így a betegség korán felismerhető. Az enyhe vérzési rendellenességgel élőknél csak jelentéktelen tünetek jelentkeznek, és csak felnőttként, bizonyos behatásokat követően, pl. sebészeti műtét vagy baleset után fedezik fel az alvadási faktornál meglévő rendellenességet. A rendellenes működés felszínre kerülhet olyan, rutinszerűen végzett szűrővizsgálatot követően is, amely a PI-t vagy az APTI  tesztet is magában foglalja.

A szerzett véralvadási rendellenességek oka rendszerint valamilyen másik betegség. Ilyen lehet pl. egy májbetegség vagy tumor; egy akut állapot mint pl. a disszeminált intravaszkularis koaguláció (DIC), amely gyors ütemben felhasználja az alvadási faktorokat; vagy a K-vitamin hiánya (mivel a II, VII, IX, és X faktorok termelése K-vitamint igényel). Egyes gyógyszerek is befolyásolhatják a véralvadást, ilyenek pl. az aszpirin, heparin vagy warfarin. A szerzett állapotok több faktort is érinthetnek, ezeket azonosítani, az állapotot pedig kezelni kell.

Hogyan történik a mintavétel?
A vérmintát legtöbbször a kar könyökhajlati vénájából veszik. Alternativaként, különösen a gyermekgyógyászatban valamint az önellenőrző készülékek esetében, a vérmintát az ujjbegyből veszik.

MEGJEGYZÉS: Ha valamilyen orvosi, laboratóriumi vizsgálattól fél, vérvételkor hajlamos a rosszullétre, vagy szorongás fogja el, ajánljuk, hogy felkészülésként olvassa el a következő írásokat: A vizsgálattal járó fájdalom leküzdése, Vérvétellel kapcsolatos tanácsok, Hogyan segítsünk a gyermekeknek az orvosi vizsgálatokon, és Hogyan segítsünk az időseknek az orvosi vizsgálatokon.

A Mi történik a mintával? Rövid látogatás a laborban írás bepillantást nyújt a vér- és torokváladék minták előkészítési és feldolgozási folyamatába.

Hogyan alkalmazzák a vizsgálatot? 
A faktorok vizsgálatához rendszerint a Prothrombin Idő (PI, és ezzel együtt az úgynevezett INR), valamint az Aktivált Parciális Thromboplasztin Idő (APTI) meghatározását kérik. A PI a külső úthoz, az APTI a belső úthoz kapcsolódik. Ha az egyik vagy mindkét vizsgálat kóros értéket mutat, akkor célzottan keresik a kóros faktor(oka)t. Ehhez funkcionális (aktivitás mérési) és mennyiségi (antigén mérési) eljárásokat alkalmaznak. Ezek a vizsgálatok megmutatják, hogy melyik faktor(ok) érintett(ek), és mennyire súlyosan. (Meg kell említeni, hogy ma még nem minden faktor esetében áll rendelkezésre antigén teszt.)

További vizsgálatok végezhetők abban az esetben, ha többféle faktor deficienciáról, vagy családi halmozódásról van szó. Az utóbbi esetben a családtagokat is vizsgálhatják annak érdekében, hogy megerősítsék a páciens diganózisát, és megállapítsák, hogy a családtagok csak az állapot hordozói, vagy nekik is lehet - tünetmentesen vagy kevésbé súlyos formában - valamilyen véralvadási zavaruk.

Az alvadási vizsgálatokat gyakran akkor is kérik, amikor már ismert a betegség fajtája. Ennek kétféle célja is lehet: vagy a faktor deficienciával járó állapot súlyosságát, vagy a kezelés hatékonyságát monitorozzák.

Mikor kéri az orvos a vizsgálatot?
Az orvos leginkább akkor kéri a vizsgálato(ka)t, ha valakinél szokatlan véralvadási jeleket (pl. hosszantartó vérzést, véraláfutásokat) tapasztal. Ha az első kivizsgálások során, gyógyszeres kezelés nélkül valakinél megnyúlt PI vagy APTI értéket mérnek, akkor célzottan keresik a nem megfelelő alvadási faktort. Akkor is kérhetik a vizsgálato(ka)t, ha valakinél olyan betegséget vagy állapotot tapasztalnak, amely befolyásolhatja a véralvadást, vagy a véralvadás zavarára utalhat. Ilyen betegség pl. a DIC vagy a májbetegség, illetve állapot a terhességhez kötődő rángógörcs, és a K-vitamin hiánya.

Akkor is kérik a vizsgálatokat, ha valakinél öröklött faktor rendellenességet gyanítanak, különösen akkor, ha a szokatlan vérzések már gyermekkorban elkezdődnek, illetve ha egy közeli rokonnak felismert faktor deficienciája van.

Az alvadási faktor funkcionális vizsgálata (aktivitás mérés) és a mennyiségi meghatározás (antigén mérés) elsősorban a deficiencia súlyosságára ad választ. Ezeket a vizsgálatokat leginkább akkor kérik, ha a páciens egy súlyos vérzést követő kezelése alatt áll, vagy ha valamilyen sebészeti vagy fogászati beavatkozást terveznek.

Mit jelent az eredmény?
FIGYELEM: Mivel a referencia érték számos tényezőtől függ, (pl. a páciens kora, neme, a populáció, amelyből a mintavétel történt, a teszt módszere), az eredmények számértékei laboratóriumonként mást és mást jelenthetnek. Ezért ehhez a teszthez nem lehet általánosan érvényes referencia tartományt rendelni. Az Ön laboratóriumi leletén az a referencia tartomány van feltüntetve, amely a vizsgálatot végző laboratóriumban érvényes. Mindenképpen ajánlott az eredményeket szakorvossal megbeszélni. További információt kaphat a Referencia tartományok és jelentésük lapon.

Egy vagy több koagulációs faktor alacsony koncentrációja és/vagy aktivitása rendszerint gyengült alvadási képességet jelent. Az alvadási folyamatban minden egyes koagulációs faktornak megfelelő mennyiségben kell jelen lennie a normális alvadáshoz, a megfelelő mennyiség azonban más-és-mást jelent az egyes faktorokra nézve. Az eredményeket gyakran egy megállapított normál érték százalékában fejezik ki, (amelyet a normál érték 100%-ához viszonyítanak). Így egy eredménynél lehet pl. a VIII. faktor 60%-a a normálnak.
Az alvadási folyamatok specialitása, hogy sokszor a kezelés célja nem a normál alvadási érték elérése, hanem éppen ellenkezőleg, egy attól eltérő, a beteg állapotára kedvező állandó érték fenntartása. Az állapot megítélése, a laboratóriumi eredmények értékelése ezért ezeknél a vizsgálatoknál feltétlenül kezelőorvosi feladat!  

A faktorok vizsgálatát rendszerint a PI (külső út) és az APTI (belső út) eredményeinek értékelésével  kezdik:

• Ha az APTI  kóros, és a PI normál, akkor a VIII, IX, XI, vagy XII faktor deficienciája jön szóba.
• Ha az APTI  normál, és a PI megnyúlt, akkor az I, II, V, VII, vagy X faktor deficienciája valószínűsíthető.
• Ha mind a PI, mind az APTI kóros, akkor a közös alvadási utat, illetve több faktort érintő deficiencia jöhet szóba.

Több faktor emelkedett szintje tapasztalható akut betegségek, stressz vagy gyulladás esetében. Az emelkedett faktor szint ezekben az esetekben nem ok, hanem inkább következmény, ezért a betegség illetve kedvezőtlen állapot elmúltával az alvadási szintek is rendeződnek. Ez alól kivétel lehet az emelkedett fibrinogén szint, amely megemelheti a trombózisok (az erekben történő vérrögképzés) kialakulásának kockázatát.

A normál alvadási faktor aktivitás és koncentráció rendszerint normál alvadási funkciót jelent. Ha a faktor mennyisége megfelelő, de az aktivitási szint mérése alacsony értéket ad, ez azt jelenti, hogy a faktor nem megfelelően működik. Ha faktor aktivitása normál, de a mennyisége alacsony, ez arra utal, hogy a szervezet ideiglenesen felhasználta az adott faktort, vagy valami akadályozza a faktor termelődését. (Ez a valami lehet pl. valamilyen faktor ellenes ellenanyag.)

Ha egynél több alvadási faktor szintje csökken, akkor ez rendszerint valamilyan szerzett állapotnak tudható be. A faktor szintek csökkentek lehetnek DIC, májbetegség, urémia, bizonyos tumorok vagy csontvelő rendellenesség miatt, de csökkent faktor szintet lehet tapasztalni kígyó mérgek hatására, K vitamin hiányban, antikoaguláns (syncumar, warfarin) terápia, illetve antikoaguláns gyógyszer véletlenszerű bevétele esetén, vagy vértranszfúzió miatt (a tárolt véregységek elvesztik az alvadási faktoraik egy részét).

Mit kell még tudnom?
Mind az öröklött, mind a szerzett faktor deficienciáknál a hiányzó faktor(ok), - ha egyszer már azonosították őket, - pótolhatók a szükségletnek megfelelően. Ezt friss, vagy frissen fagyasztott "normál" plazma trnaszfúziójával lehet elérni. Az így adott plazma tartalmazza az összes hiányzó faktorokat. Alkalmazható olyan koncentrált cryoprecipitátum is, amely kiegészítő faktor(oka)t tartalmaz, (néhány ezek közül kereskedelemben kapható, pl. a VIII. faktor). Gyógyszerrel, pl. desmopressin acetáttal (DDAVP) is lehet ösztönözni a szervezetet, hogy több VIII. faktort állítson elő.
Ezek a kezelések alkalmazhatók a vérzési epizódok során vagy ideiglenes megelőzésként, hogy védelmet nyújtsanak valamilyen sebészeti beavatkozás vagy fogorvosi kezelés alatt a súlyos vérzéssel szemben.

A koaguláció, véralvadási faktorok vizsgálatakor elengedhetetlen a megfelelő mintavétel, és az időben (1-2 órán belül) történő feldolgozás. Bizonyos faktorok labilisak, ami azt jelenti, hogy idővel csökken a koncetrációjuk illetve aktivitásuk a vérmintában.

1. Mi az a von Willebrand faktor?
A von Willebrand faktor a VIII. faktorral áll kapcsolatban. Elősegíti a vérlemezkéknek a sérült vérerek falához, és egymáshoz való tapadását (aggregáció, a vérrög kialakulásához szükséges folyamat). A von Willebrand faktor hiánya az azonos elnevezésű (von Willebrand) betegséget okozza. Ez egy viszonylag gyakori öröklött vérzési rendellenesség, és másodlagosan a VIII. faktor koncetráció csökkenésével jár. Ha öröklött faktorhiányt gyanítanak, akkor a von Willebrand faktor meghatározását a koagulációs faktorokkal együtt kérik. Mivel a von Willebrand faktor a vérlemezkékkel is kapcsolatban van, és nem része a klasszikus koagulációs kaszkádnak, ezért vizsgálata önmagában is indokolt.

2. Miért súlyosabb az egyik öröklött vérzékenységi rendellenesség mint a másik?
A vérzékenység súlyossága attól függ, hogy milyen alacsony a faktor(ok) koncentrációja, illetve hogyan látják el a funkciójukat. Nem mellékes az sem, hogy milyen faktorból van a hiány. Azoknál tapasztalható a betegség súlyosabb formája, akiknél faktorhiány, vagy nagyon alacsony aktivitás fordul elő.
Általában azoknál, akiknél egy módosult  génmásolat mellett egy jó gén is van (heterozigóták), enyhébb vérzési rendellenességek lépnek fel, mint akiknél mindkét gén módosult (homozigóták).

Ha valakinek XII. alvadási faktor hiánya van, akkor az akár tünetmentes is lehet. A rendellenesség jelentkezhet ugyan a laboratóriumi koagulációs értékekben, de a páciens számára nem jár túlzott vérzéssel.