Újszülöttek szűrése

A születést követő néhány napon belül elvégzett vizsgálatokkal, az anyagcsere betegségek és infekciók időben történő felismerésével és kezelésével értelmi fogyatékosság, életet veszélyeztető vagy élethosszig tartó súlyos állapot kialakulása kerülhető el, vagy a betegség súlyossága csökkenthető. További vizsgálatok szükségesek akkor, ha az újszülöttnek magas a rizikója bizonyos betegségek kialakulására.

A rutinszerűen végzett szűrővizsgálatok legtöbbje a születési hibákat mutatja ki. Egyes országokban a HIV fertőzés szűrése is általánossá vált. (A pozitív szűrővizsgálati eredményt további vizsgálat vagy vizsgálatok elvégzésével meg kell erősíteni, a hamis pozitív eredmények kizárása érdekében.)

Veleszületett anyagcsere betegségek
Bizonyos szűrővizsgálatokkal a szervezet biokémiai folyamatainak defektusa, úgymint az aminósav anyagcsere, a zsírsav oxidáció, a szerves sav anyagcsere, és a karbamid ciklus károsodása mutatható ki. Ezeket a betegségeket veleszületett anyagcsere betegségeknek hívják. Legtöbbjük genetikai hátterű, öröklődő megbetegedés, amelyek a fehérjék és zsírok lebontásán keresztül befolyásolják a szervezet energiatermelő és sejtfelépítő folyamatait. A szűréssel viszonylag ritkán előforduló, de esetenként súlyos betegségek fedezhetők fel, amelyek időben történő kezelésével a szervezet károsodása megelőzhető.

Az USA legtöbb államában rutinszerűen szűrnek az alábbi betegségekre:

• Fenilketonuria (PKU) (aminósav) 
• Veleszületett hypothyreoidizmus (CH) (csökkent pajzsmirigy  működés) 
• Galaktozémia (GAL) 
• Hemoglobinopátiák
• Néhány államban további anyagcserebetegségekre is szűrnek:
• Jávorfaszörp betegség (MSUD)
• Homocisztinuria (HCY)
• Biotinidáz hiány (BIO)
• Veleszületett mellékvese elégtelenség (CAH)
• Közepes-láncú Acyl-CoA dehidrogenáz hiány (MCAD)

Ismerje meg saját államának (országának) protokollját
Az USA egyes államai saját, egymástól eltérő szűrési protokollokkal rendelkeznek. Néhány államban csak 4, de vannak államok, ahol 30 betegségre is szűrnek.

Az Amerikai Gyermekgyógyászok Akadémiája nem ért egyet az államonként eltérő szűrési gyakorlattal és sürgeti az egységes, logikus nemzeti szűrési protokoll kidolgozását. Egy szakértői csoport a közelmúltban ajánlást tett az amerikai Egészségügyi Minisztériumnak arra, hogy minden államban 30 betegségre szűrjenek, és a protokollba vonják be a halláscsökkenés szűrését is. (Ez utóbbi jelenleg az USA államainak csak a felében kötelező.)

Magyarországon a születést követő 1.és 4. nap között megtörténik az újszülöttek kötelező fizikális vizsgálata, az érzékszervek vizsgálata, (hallás, pupillareakció), csípőficam és fejlődési rendellenességek szűrése. A 80-as évek közepe óta történik hazánkban fenilketonuria, hypothyreoidizmus és galaktozémia szűrés. A NM 1997. LXXXIII. törvényének 87§ a. és b. pontja kötelezően előírja minden újszülött fenilketonuria (gyakoriság: 1:8760), hypothyreoidizmus (gyakoriság: 1:3000  - 1:4500), galaktozémia (gyakoriság: 1:38000) és biotinidáz hiány (gyakoriság: 1:24000) szűrését. Az Eü. Min. 2007/44 (IX.29.) rendelete minden magyar újszülött kötelező kiterjesztett  anyagcsere szűrővizsgálatát írja elő. A kiterjesztett szűrés a fent felsorolt négy betegségen kívül további 22 betegség szűrésére terjed ki. A vizsgálat a születést követő 4.és 6. nap között levett és szűrőpapírra szárított vérmintából, országos szűrőközpontokban (Budapest, Szeged) történik. A vizsgálat ismétlésének elrendelése (pozitív, gyanús, bizonytalan esetekben) a házi gyermekorvos feladata. A Szegedi Orvostudományi Egyetem honlapján (http://www.szote.u-szeged.hu/pedia/szures//index.htm)  megtalálható a kiterjesztett szűrés körébe tartozó betegségek felsorolása valamint részletes szülői tájékoztató az újszülöttkori szűrésekről.

Új technológiák több betegség szűrésére
Az USA szabályozásai egyelőre nem kívánják meg az újabb technikákat, így pl. a tandem tömegspektrometriát (MS/MS) alkalmazó módszerek használatát, (amellyel egyébként akár 20 örökletes betegség is diagnosztizálható lenne egyetlen vizsgálattal). Egyes szakértők megkérdőjelezik ugyanis az így nyert eredmények megbízhatóságát és hasznosságát, ezért a laboratóriumok nem szívesen vásárolják meg a vizsgálatokhoz szükséges drága műszert. Ott, ahol ezek a nagyteljesítményű berendezések rendelkezésre állnak, a vizsgálatokat jórészt kutatási céllal végzik, rutin szűrésre nem.

Orvosok és a szülők kérésére a kötelező szűrővizsgálatokon felül kiegészítő vizsgálatok is végezhetők. Néhány kórházban már a szülésre történő bejelentkezéskor előre kell jelezni, ha valaki igényt tart kiegészítő szűrővizsgálatokra. A kiegészítő szűrővizsgálatokat - a vizsgálattól típusától függően - rendszerint speciális laboratóriumokban végzik.

Mit kérdezzünk?
Az egészségügyi ellátó (szülész, gyermekgyógyász, védőnő) felvilágosítást ad arról, hogy melyek a kötelező szűrővizsgálatok és melyek azok, melyek elvégzése adott esetben még szükséges lehet. A felvilágosítást már a terhesség alatt a terhesgondozást végző orvos vagy védőnő is elvégezheti.

A szülőknek tudniuk kell, hogy a szűrővizsgálatok számának növekedésével óhatatlanul nő a hamis pozitív vizsgálati eredmények előfordulásának valószínűsége. Kétségtelen, hogy egy-egy kiszűrt betegség nagy segítséget jelenthet a beteg gyereknek és családjának, a hamis pozitív eredmény azonban nagyon rossz hatással van a családra. Az amúgy is meglévő nagy érzelmi és fizikai feszültséget fokozza, valamint szükségtelen orvosi beavatkozásokhoz és a költségek növekedéséhez vezet. A pozitív szűrővizsgálati eredmény megerősítése egymást követő ismételt vizsgálatokkal történik. Bár a laboratóriumok mindent megtesznek, hogy az általuk közölt eredmények minél megbízhatóbbak legyenek, az esetlegesen előforduló hibákon kívül gyakran objektív (méréstechnikai, biológiai, egyéni variabilitásból eredő) okok miatt sem lehetnek az eredmények 100 %-osan biztosak. A kóros eredmények esetén a vizsgálatot elrendelő orvos nyújt tájékoztatást arról, hogy milyen további lépések szükségesek az eredmény valódiságának bizonyítására.

Az újszülötteknél a vérvétel kíméletes technikája csökkenti a beavatkozás kellemetlenségét. A sarokszúrással nyert egy csepp vér a legtöbb esetben elegendő a szűrővizsgálatok elvégzésére. Az édesanya, ha kéri, jelen lehet a vérvételnél és meggyőződhet arról, hogy a vérvétel gyors, fájdalom- és stresszmentes.

Kapcsolódó idegen nyelvű adatbázisok

For details on each of the conditions listed above as well as on other newborn screening tests, visit the National Newborn Screening & Genetics Resource Center; the Resource Center also lists each state's current requirements in the U.S. National Screening Status Report

Felhasznált forrásmunkák:

Magyarországon az Egészségügyi Minisztérium protokollja: veleszületett, öröklött anyagcsere betegségek vizsgálata Készítette: A Klinikai Genetikai Szakmai Kollégium. http://agazat.eum.hu/eum/agazati.news.page?pid=DA_164589

Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Environmental Health, Division of Laboratory Services, Newborn Screening Quality Assurance Program, United States Department of Health and Human Services. Newborn screening. Available on the Internet at www.cdc.gov/nceh/dis/newborn_screening.htm. Accessed August 26, 2004.

Children's Hospital of Orange County. CHOC specialist recommends supplemental newborn screening. Kids Health Online: Fall 2003. Available on the Internet at www.choc.com/kidshealth/kidshealth_article.cfm?id=87. Accessed August 30, 2004.

Holtzman NA. Expanding newborn screening.JAMA. 2003 Nov 19;290:2606-2608. Extract available on the Internet at http://jama.ama-assn.org/cgi/content/extract/290/19/2606. Accessed September 24, 2004.

March of Dimes. Newborn screening tests. Available on the Internet at http://www.modimes.org/pnhec/298_834.asp. Accessed August 26, 2004.

Maternal and Child Health Bureau, United States Department of Health and Human Services. Advisory committee on heritable disorders and genetic diseases in newborns and children notice of meeting. Federal Register. 26 Jul 2004;69(142). Available on the Internet at http://mchb.hrsa.gov/programs/genetics/committee/frn072604.htm. Accessed September 20, 2004.

Mayo Clinic. Newborn screening tests. Available on the Internet at http://www.mayoclinic.com/. Accessed August 26, 2004.

National Newborn Screening & Genetics Resource Center. U.S. national screening status report. Available on the Internet at http://genes-r-us.uthscsa.edu/. Accessed August 26, 2004.

Newborn Screening Task Force, convened by the American Academy of Pediatrics (with funding from the federal Maternal and Child Health Bureau). Newborn screening: a blueprint for the future - a call for a national agenda on state newborn screening programs. Pediatrics. 2000 Aug;106(2):389-422. Available on the Internet at http://pediatrics.aappublications.org/. Accessed August 27, 2004.

Oliver L, for the National Conference of State Legislatures. Newborn genetic screening. Genetics Brief. 2002 Jun;10. Available on the Internet at http://www.ncsl.org/programs/health/genetics/Newbornscreening.pdf. Accessed August 27, 2004.

Waisbren SE, Albers S, Amato S et al. Effect of expanded newborn screening for biochemical genetic disorders on child outcomes and parental stress. 2003 Nov 19;290:2564-2572. Available on the Internet at http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/290/19/2564. Accessed September 24, 2004.

A genetikai vizsgálatok során az újszülött kromoszómáit, DNS molekuláit vizsgálják azzal a céllal, hogy kimutassák az esetlegesen előforduló genetikai betegségeket, állapotokat. Ezeket a nem-rutin eljárásokat a genetikus javaslatára, a szűlő beleegyezésével illetve kérésére akkor végzik el, ha az újszülöttnél nagy a veszélye egy genetikai betegség kialakulásának. Ezeket a személyre szabott genetikai vizsgálatokat nem szabad összetéveszteni a rendeletileg előírt, kötelezően elvégzendő szűrővizsgálatokkal és a szülő által kérhető kiegészítő tesztekkel.

Néhány genetikai vizsgálat nem meríti ki a szűrővizsgálat fogalmát, mert alkalmas ugyan az elváltozás kimutatására, de a betegség nem gyógyítható, vagy a beteg életminősége még csak nem is javítható. A szűrővizsgálatoknak akkor van létjogosultsága, ha a korai beavatkozás bizonyítottan hatásosabb, mintha várnak a tünetek megjelenéséig. A szűrés akkor mondható hasznosnak, ha  a beavatkozás megváltoztatja a betegség lefolyását, és javítja a gógyulási esélyeket.

Genetikai vizsgálatokkal különböző testfolyadékok és szövetminták vizsgálhatók, például kis mennyiségű vér-, bőr-, csontminta, sőt még a haj DNS-e is. Néhány betegség, mint például a Down kór és a Turner szindróma diagnózisának felállításához a beteg kromoszómáit vizsgálják, más betegségek esetében egyetlen gén analízise történik, (pl. sarlósejtes anémia, Tay-Sachs betegség, cisztás fibrózis, Duchenne izomdisztrófia). Rákos betegség bizonyítására gyakran több gén vizsgálata szükséges.

Genetikai vizsgálatokat általában három betegségcsoport esetében végeznek: családban halmozódó betegségek, a beteg etnikai csoportjában halmozódó betegségek, és azon betegségek esetén, amelyek csak felnőttkorban mutatnak tüneteket. Néhány példa:

Családi előfordulás: Amikor a szülők aggódnak amiatt, hogy bizonyos betegségek (például Duchenne izomdisztrófia, cisztás fibrózis, törékeny X kromoszóma szindróma és más kromoszóma megbetegedések) előfordultak családjukban, ezért kérik újszülöttjük vizsgálatát az adott betegségre. Ezeket a szűrővizsgálatokat gyakran már a terhesség alatt elvégzik.

Etnikai csoport: Amikor a szülők aggódnak amiatt, hogy bizonyos betegségek (például  Tay Sachs betegség, thalassemia, sarlósejtes anémia , cisztás fibrózis  vagy veleszületett mellékvese hyperplasia ) halmozottan fordulnak elő etnikai csoportjukban , ezért kérik újszülöttjük vizsgálatát az adott betegségre. A szülők ebben az esetben is kérhetik, hogy a szűrővizsgálatot már a terhesség alatt végezzék el.

Felnőttkori manifesztáció: Ritkán fordul elő, hogy a szülő olyan betegségekre kéri újszülöttjének DNS vizsgálatát, amelyek a felnőttkor előtt nem alakulnak ki és nem okoznak panaszokat. (Ilyen betegség például a Huntington betegség, de idetartoznak az emlő-, a petefészek- és a vastagbél daganatok bizonyos formái is.) Etikai szempontok miatt ezeket a szűréseket általában felnőtt végzik el, kivéve, ha a gyermekkorban  elkezdett kezelés hatásos, azaz megakadályozza a betegség kialakulását.  Vannak szülők, akik igénylik az ezekkel a betegségekkel kapcsolatos információkat, és tudni szeretnék, hogy a diagnózis felállítása, a megelőzés, a kezelés mennyiben javítja az életkilátásokat.

Néhány esetben az egyik vagy mindkét szülő vizsgálatával, még a terhesség előtt vagy a terhesség alatt kideríthető, hogy hordozói-e valamilyen genetikailag meghatározott betegségnek. Esetenként terhesség alatt a magzat testfolyadékai vagy a magzatvíz is vizsgálható a feltételezett betegségekre.

Felhasznált forrásmunkák
American College of Physicians. Complete Home Medical Guide. Goldmann DR (ed.). 1999. DK Publishing, Inc. New York, New York. Page 825.

Chicago Center for Jewish Genetics Disorders. Genetic screening and counseling. Available on the Internet at http://www.jewishgeneticscenter.org/genetic/screening/predictive.asp. Accessed September 21, 2004.

Genetic Science Learning Center, Eccles Institute of Human Genetics, University of Utah. What are genetic disorders? Available on the Internet at http://gslc.genetics.utah.edu/units/disorders/whataregd. Accessed September 21, 2004.

KidsHealth, Nemours Foundation. An introduction to genetics and genetic testing. Available on the Internet at http://www.kidshealth.org/parent/system/medical/genetics.html. Accessed September 21, 2004

Évente megközelítőleg 300-400 HIV (humán immundeficiencia vírus) vírussal fertőzött amerikai gyerek születik az Amerikai Betegségmegelőzési Központ jelentése szerint. A HIV vírus okozza az AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome - Szerzett Immunhiányos Szindróma) megbetegedést. A magzat fertőződhet már az anyaméhben (a vírus az anyai vérből jut az azzal érintkező magzati vérbe), a szülés során (a szülőcsatornában az anyai váladékok és vér fertőz), vagy szoptatás révén (a vírus kiválasztódik a tejjel).

A leghatásosabb módszer az újszülött HIV fertőzésének kivédésére, ha az anyát már a terhesség alatt szűrik, és fertőzöttsége esetén kezelik, valamint ha olyan szülési tervet készítenek, amellyel az újszülött fertőződésének veszélye a minimálisra csökkenthető. Amennyiben bebizonyosodik, hogy a csecsemő HIV-vel fertőződött, kezelését már röviddel a szülés után el kell kezdeni.

Az Egyesült Államokban a HIV szűrés a szülés előtti szűrővizsgálatok részét képezi. (Néhány államban kötelezően minden anyát és újszülöttjét szűrik HIV vírusra). A terhesség alatt megkezdett kezelés megakadályozhatja a magzat fertőződését, és ugyanakkor javítja az anya egészségi állapotát. Ennek ellenére nem minden nő esik át a szűrésen, így kapja meg a szükséges kezelést, és vannak nők, akik nem egyeznek bele a vizsgálat elvégzésébe.

Amennyiben az anya HIV státuszát nem mérték fel  sem a terhesség előtt, sem alatta, sem a szülés közben, akkor ajánlott a gyermeknél elvégezni a HIV tesztet. (néhány amerikai államban ez követelmény).

Az Amerikai Szülészeti és Nőgyógyászati Kollégium és az Elizabeth Glazer Gyermek-AIDS Alapítvány  minden  terhes nő szűrését ajánlja HIV vírusra.

A Betegségmegelőzési Központ, egyetértve a fenti ajánlással javasolja továbbá, hogy minden olyan újszülöttet, akinek az anyját nem szűrték terhesség alatt, szűrjék HIV vírusra.

Az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia ajánlja a HIV pozitív vagy még nem ismert HIV státuszú anyák újszülöttjeinek vizsgálatát.

Az Amerikai Orvostudományi Egyesület támogatja minden terhes nő és újszülött kötelező HIV vizsgálatát..
A születést követő 48 órán belül megkezdett kezelés megakadályozhatja a vírussal érintkezett  újszülöttben a fertőzés kialakulását. Az Elizabeth Glazer Gyermek AIDS Alapítvány adatai szerint az ujabb kezelési eljárásoknak köszönhetően a HIV fertőzött anyától született újszülöttek több mint 90 %-a HIV mentes lesz.HIV

A vizsgálat azonban nem minden országban, így Magyarországon sem tartozik a rutin szűrések közé. Az újszülöttön fellépő tünetek esetén, vagy ha az anya átesett bizonyos fertőzéseken az úgynevezett. TORCH panel vizsgálatait is elvégzik az újszülött vérmintájából. A panel tesztjeivel toxoplazma, rubeola, cytomegalo- és herpes simplex vírus fertőzést lehet kimutatni.

Kapcsolódó idegen nyelvű adatbázisok:

A HIV vizsgálatról (HIV Testing), a terhesség és HIV  kapcsolatáról (Pregnancy and HIV) a New Mexico-i AIDS InfoNet honlapon a http://www.aidsinfonet.org/ címen, a 102. és 611. oldalon található információ.

Terhes vagy terhességet tervező HIV pozitív nők számára hasznos információk olvashatók a következő angol nyelvű weboldalon: www.thewellproject.org/Womens_Center/Pregnancy_and_HIV.jsp

Felhasznált forrásmunkák
American College of Obstetricians and Gynecologists. HIV tests urged for all pregnant women (press release). May 23, 2000. Available on the Internet at http://www.acog.org/from_home/publications/press_releases/nr05-23-00-2.cfm. Accessed Sep 20, 2004.

American College of Obstetricians and Gynecologists. Joint statement of the American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians and Gynecologists. Pediatrics. Jul 1999;104(1):128. Available on the Internet at http://pediatrics.aappublications.org/. Accessed Sep 20, 2004.

Centers for Disease Control and Prevention, United States Department of Health and Human Services. Advancing HIV prevention: new strategies for a changing epidemic, United States, 2003. Morbidity and Mortality Weekly Report. 16 Apr 2003;52(15):329-332. Available on the Internet at http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5215a1.htm. Accessed Sep 21, 2004.

Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation. Which woman should get an HIV test? (public service announcement). 31 May 2000. Available on the Internet at http://www.pedaids.org/psa.html. Accessed Sep 21, 2004.

Gallant JE. HIV counseling, testing, and referral. American Family Physician. July 15, 2004;70:295-302,307-308. Available on the Internet at http://www.aafp.org/afp/20040715/295.html. Accessed Sep 21, 2004.

New Mexico AIDS InfoNet, New Mexico AIDS Education and Training Center, University of New Mexico Health Sciences. Fact sheet 611, Pregnancy and HIV (2 May 2004), and Fact sheet 102, HIV Testing (5 Aug 2004). Available on the Internet at http://www.aidsinfonet.org/. Accessed Sep 21, 2004.

Public Health Service, United States Department of Health and Human Services. Revised recommendations for HIV screening of pregnant women: perinatal counseling and guidelines consultation (Apr 26-27, 1999). MMWR Recommendations and Reports. Nov 9, 2001;50(RR19):59-86. Available on the Internet at http://www.cdc.gov/mmwr/previewmmwrhtml/rr5019a2.htm. Accesssed Sep 20, 2004.

Veleszületett hypothyreoidizmus alakul ki, ha az újszülött pajzsmirigye nem termel elegendő mennyiségben pajzsmirigy hormont. A kezeletlen veleszületett pajzsmirigy alulműködés a szellemi visszamaradottság leggyakoribb oka. Amennyiben a szűrővizsgálatok eredménye alapján csökkent pajzsmirigy működés feltételezhető, a kezelőorvos hormonpótlást rendelhet el.

A veleszületett hypothyreoidizmus szűrésének korlátai
A szűrővizsgálattal az újszülött vérében a mintavétel időpontjában jelen lévő pajzsmirigyhormon mennyiségét mérik. Az újszülöttek szervezetében azonban még anyai hormon is van, mely elfedheti a gyermek saját alacsony hormonszintjét, ezért a pontos diagnózis felállítása érdekében ajánlott:

1. A második és hatodik napos életkor közötti mintavétel.
2. Amennyiben az újszülöttet a 48 órás életkor előtt hazabocsájtották, akkor tanácsos röviddel az elbocsájtás után a mintavétel, de  hét napos életkornál nem később.
3. Amennyiben a mintavétel 24 órás életkor előtt megtörtént, akkor ismételt mintavétel szükséges a két hetes életkor betöltése előtt.

A sarlósejtes vérszegénységben és más hemoglobinopátiában szenvedő gyermekek nagyon fogékonyak vírusos és bakteriális fertőzésekre, amelyek szövődménye jelentősen befolyásolja egészségi állapotukat és túlélésüket. Több országban  a hemoglobinopátiák szűrése a rutin újszülött-szűrések sorába tartozik, ugyanis a betegség korai felismerése és kezelése javítja a túlélést és az életkilátásokat. A közép-európai térségben, így Magyarországon is a hemoglobinopátiák előfordulási gyakorisága rendkívül alacsony, ezért itt nem történik újszülöttkorban rutinszerű hemoglobinopátia-szűrés.